Form Dd-525 - Solicitud Para La Determinacion De Elegibilidad Page 3

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DD-525 (9-17) PÁGINA 3
NOMBRE (Apellido, Nombre, S.I.)
FEC. NAC.
PREOCUPACIONES MÉDICAS ACTUALES Y ANTERIORES
(Describa cualquier otra condición de discapacidad o consideraciones especiales)
HISTORIAL ACADÉMICO
Fecha de
Contacto del distrito o escuela
Tipo de colocación educativa - 504/IEP
matriculación
INDIQUE LOS PROFESIONALES QUE PROPORCIONARON TODOS LOS DIAGNÓSTICOS
CUALIFICADOS
(es decir neurólogo, psiquiatra, pediatra del desarrollo, terapeuta )
Nombre, teléfono, correo electrónico (Incluya sus
Tipo de evaluación o informe
Fecha de finalización
credenciales de inicio de sesión)

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