Form Dd-525 - Solicitud Para La Determinacion De Elegibilidad Page 4
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5DD-525 (9-17) PÁGINA 4
NOMBRE (Apellido, Nombre, S.I.)
FEC. NAC.
¿Quién puede firmar está solicitud?
•
Un solicitante mayor de 18 años de edad sin un tutor legal
•
Un padre biológico o adoptivo que solicita para un menor de edad
•
Un gerente de caso del Department of Child Safety (Departamento de Seguridad de Niños), para los menores bajo
cuidado de crianza temporal
•
Un tutor legal, nombrado por un tribunal
Estoy solicitando como o para la persona nombrada anteriormente quién es un residente del Estado de Arizona. Me
han informado de los servicios prestados por esta agencia. Entiendo que si me recomiendan al AHCCCS para una
determinación de elegibilidad del ALTCS, tengo que cooperar con este proceso de determinación. Como parte de mi
solicitud presentada a esta División, me han informado del criterio para tener elegibilidad de la DDD y de mis derechos
relacionados al proceso de solicitud. Como condición de elegibilidad de la DDD, se requiere que los solicitantes asignen
derechos de beneficios del seguro conforme a R6-6-1303. Si se me considera elegible y asignado a los servicios, por medio
de la presente autorizo la divulgación de información necesaria con el fin de presentar un reclamo a mi compañía de seguro.
NOMBRE DE PERSONA RESPONSABLE
RELACIÓN AL SOLICITANTE
(
(Por favor, escriba en letra de molde)
p. ej padre, tutor nombrado por el tribual, uno mismo)
FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE
FECHA
SOLICITANTE, DETÉNGASE AQUÍ
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