Form Mc 223 - Declaracion Suplementaria De Informacion De La Persona Solicitante De Medi-Cal
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8State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
County Use Only
DECLARACIÓN SUPLEMENTARIA DE INFORMACIÓN
DE LA PERSONA SOLICITANTE DE MEDI‑CAL
County Number/Aid Code/Case Number
—
—
PARTE I—INFORMACIÓN PERSONAL
1a.
1b.
1c.
Nombre de la persona solicitante (Apellido, Nombre, Inicial del segundo nombre)
Número de Seguro Social
Fecha de
nacimiento
—
—
/
/
1d.
1e.
1f.
1g.
Otro(s) nombre(s) que ha utilizado (Apellido, Nombre, Inicial del segundo nombre)
Sexo
Estatura
Peso
❑
Masc.
Pies
Libras
❑
Fem.
Pulgadas
2a.
Dirección residencial
Ciudad
Estado
Zona postal
2b.
Dirección postal (si es diferente)
Ciudad
Estado
Zona postal
3.
La mejor hora para
Número de teléfono durante el día
Marque si es pertinente:
llamar
❑
No tengo teléfono
(
)
❑
(
)
Teléfono para mensajes
Si la respuesta es SÍ, anote el nombre del/
4a.
4b.
La mejor hora para
¿Tiene usted
¿Habla usted inglés?
:
de la intéprete
llamar
un(a) intérprete?
❑
❑
❑
Sí
No
Si es SÍ, pase a la Parte II
❑
Si la respuesta es SÍ, anote el nombre del/
Si es NO, ¿qué idioma(s) habla usted?
:
de la intéprete
(
)
PARTE II ‑ INFORMACIÓN MÉDICA
County Use Only
5.
¿Ha solicitado usted beneficios del Seguro Social por Incapacidad o beneficios del Ingreso Suplementario de Seguridad
❑
❑
Sí
No
(Supplemental Security Income- SSI) por Incapacidad, en los últimos dos (2) años?
Si la respuesta es Sí, por favor, conteste lo siguiente:
a.
:
Su solicitud de beneficios por Incapacidad del Seguro Social o de SSI
❑
❑
❑
❑
❑
¿Se aprobó?
¿Se denegó?
¿Está pendiente?
¿Está en apelación?
¿No se sabe?
b.
Si se le aprobó o denegó, proporcione la fecha de la decisión más reciente, con respecto a su solicitud de beneficios
:
por incapacidad del Seguro Social o de SSI
c.
❑
❑
Sí
No
¿Ha(n) empeorado su(s) problema(s) médico(s), a partir de la fecha mencionada anteriormente en la sección 5b?
Si la respuesta es Sí, por favor, explique:
d.
¿Ha tenido usted algún/algunos problema(s) médico(s) NUEVO(S), a partir de la fecha mencionada anteriormente en la sección
5b, que usted NO tenía cuando se tomó la decisión con respecto a sus beneficios por incapacidad del Seguro Social o de SSI?
❑
❑
Sí
No
Si la respuesta es Sí, ¿cuáles son esos problema(s) médico(s)?
6.
Enumere todos los problemas médicos (físicos, mentales o emocionales) que le impiden trabajar o atender a sus necesidades personales.
(Si es necesario, por favor, adjunte una hoja adicional.)
PROBLEMA(S) MÉDICO(S)
¿CUÁNDO COMENZÓ?
(Mes/Año)
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MC 223 (Spanish) (10/09)
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