Form Ppp-1127a - Autorizacion Para La Divulgacion De La Informacion Protegida De Salud Page 2
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2PPP-1127A FORFF (1-18) - Page 2
AUTHORIZATION FOR DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION
Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 - 45 C.F.R. § 164.508
Autorizaciones:
Escriba en letra de molde el nombre completo del individuo, cliente o el representante personal
Firma del individuo o cliente o representante personal
Fecha que se firmo
Descripción de la autoridad del representante personal:
Esta autorización fue revocada o renunciada por escrito en (fecha):
Firma del personal
*Nota: Se Considera tan Auténtico como el Original una Facsímile o Fotocopia de esta Autorización
[Esto formulario no es endorsado ni aprobado por cualquier organismo oficial ni entidad oficial. Se ofrece como
un ejemplo básico de un formulario sumiso de HIPAA. No autoriza el uso ni la revelación de la información de la
drogadicción ni la información relacionada al VIH/SIDA. El usuario de esto formulario asume toda la responsabilidad y la
obligación por usarlo.]
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional
sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones
relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. Available in English on-line or at the local office.
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