Form Cca-1021aforpfs - Informe De Copagos Atrasados
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1
2CCA-1021AFORPFS (11-11)
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
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Child Care Administration (Administración de Cuidado de Niños)
INFORME DE COPAGOS ATRASADOS
Clear The Form
A:
NOMBRE DEL ESPECIALISTA EN CUIDADO DE NIÑOS
NÚM. DE FAX (Incluye código del área)
DIRECCIÓN (Num., calle, ciudad, estado, código postal ZIP)
DE:
NOMBRE DEL PROVEEDOR
NÚM. “P” DE PROVIDER
NOMBRE DE LA PERSONA CON QUIEN COMUNICARSE DEL PROVEEDOR
NÚM. DE TELÉFONO (Incluye código del área)
NOMBRE DEL PADRE/MADRE/PERSONA RESPONSABLE
NÚM. ID
NOMBRE(S) DEL NIÑO(S)
He intentado cobrar los copagos y no he recibido la cantidad total debida por el periodo de tiempo desde
hasta
Fecha
. Por este periodo de tiempo, estimo que la cantidad total de cargos adicionales debida es $
Fecha
Cantidad
y que la cantidad de copago que es pendiente de pago es $
.
He tratado de cobrar la cantidad debida en copagos mediante un intento:
Oral
Escrito
Tribunal de Reclamos Pequeños
Otro:
Entiendo que cualquier pago hecho por el madre/padre/persona responsible será aplicado primero al balance pendiente de pago.
FIRMA DE LA PERSONA CON QUIEN COMUNICARSE EL PROVEEDOR
FECHA
COPAGO: Una cuota diaria extablecida que el DES asigna a las familias a base del tamaño y los ingresos de la familia elegible. El copago
no se refiere a la diferencia (cantidad de dólares) entre la cantidad que el DES reembolsa al proveedor y los cargos reales del proveedor.
CARGOS ADICIONALES: Toda cuota cobrada por el proveedor que excede a la tarifa de reembolso del DES, menos cualquier copago
establecido por el DES, es un cargo adicional. Esta es la cantidad diaria de la tarifa del proveedor que el DES no subvenciona, y es
responsabilidad del padre/madre/guardián reembolsarla al proveedor. Los cargos adicionales no son copagos.
FOR DES USE ONLY BELOW THIS LINE • DE AQUI EN ADELANTE SOLO PARA USO DEL DES
PARENT OR RESPONSIBLE PERSON’S NAME (Last, first)
1. 1ST CHILD’S NAME
ID NO.
1A. TOTAL AMOUNT OF COPAYMENT
OWED FOR CHILD 1:
$
2. 2ND CHILD’S NAME
ID NO.
2A. TOTAL AMOUNT OF COPAYMENT
OWED FOR CHILD 2:
$
3. 3RD CHILD’S NAME
ID NO.
3A. TOTAL AMOUNT OF COPAYMENT
OWED FOR CHILD 3:
$
For families receiving Transitional Child Care (TCC) there is no co-payment assigned beyond the 3rd child in the family.
4 4TH CHILD’S NAME
ID NO.
4A. TOTAL AMOUNT OF COPAYMENT
OWED FOR CHILD 4:
$
5. 5TH CHILD’S NAME
ID NO.
5A. TOTAL AMOUNT OF COPAYMENT
OWED FOR CHILD 5:
$
6. 6TH CHILD’S NAME
ID NO.
6A. TOTAL AMOUNT OF COPAYMENT
OWED FOR CHILD 6:
$
7. TOTAL COPAYMENT AMOUNT OWED (Add 1A, 2A and 3A)
$
8. TOTAL AMOUNT PAID BY PARENT OR RESPONSIBLE PERSON DURING THE ABOVE-STATED TIME PERIOD
$
9. COPAYMENT AMOUNT OWED BY PARENT OR RESPONSIBLE PERSON (If the amount entered on line 7 is greater than the amount on line 8,
$
subtract line 8 from line 7 and enter the remainder here.
10. NO COPAYMENT OWED BY PARENT OR RESPONSIBLE PERSON (If the amount entered on line 7 is equal to or greater than the amount on
$
line 8, enter 0 here)
1. PROVIDER CONTACT PERSON’S NAME
DATE PROVIDER CONTACTED
2. COPAY MENT STATUS
Resolved
Unresolved
(If unresolved complete #3 below)
3. DATE 30-DAY NOTICE OF ACTION (CC-502) SENT TO CLIENT (Complete #4 and #5 by 30th day)
4. PROVIDER CONTACT PERSON’S NAME
DATE PROVIDER CONTACTED
5. COPAY MENT STATUS
DATE
Paid in full
Satisfactory arrangements made
Case closed
VERIFIED BY
TITLE
DATE
Vea el reverso para la declaraciones de EOE/ADA/LEP.
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