DDD-1469A FORFFS (10-16)
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Sabemos que tenemos la responsabilidad de comunicarnos con cualquier agencia que le proporcione beneficios a cualquier
persona en nuestro hogar. Nosotros:
•
Hablaremos de cómo un cambio de ingresos para el Cónyuge puede afectar aquellos beneficios;
•
Hablaremos de esto antes de tomar una decisión para pagarle al Cónyuge por el cuidado; y
•
Le informaremos a cualquier agencia de quien recibimos beneficios actualmente sobre este cambio de ingresos si o
cuando decidamos a pagarle al Cónyuge por el cuidado.
Entendemos que algunos o todos de nuestros beneficios financiados públicamente pueden terminarse o reducirse. Esto
depende de la cantidad de ingresos que recibe el Cónyuge cómo un encargado pagado por el ALTCS. Vamos a pedirle
ayuda al Coordinador de Apoyo del ALTCS para el cliente si la necesitamos.
También sabemos que:
•
Podemos cambiar de opinión sobre el pago del Cónyuge por cuidado en cualquier momento;
•
Podemos decidir que el Cliente debe recibir otros servicios del ALTCS; y
•
Aquellos servicios tienen que ser necesarios médicamente y rentables.
FIRMA DEL CLIENTE
FECHA
FIRMA DEL CÓNYUGE
FECHA
FIRMA DEL COORDINADOR DE APOYO
FECHA
REVISIÓN ANUAL DE LA ELECCIÓN DE CÓNYUGE COMO ENCARGADO
Mi Cónyuge ha sido mi encargado pagado por el ALTCS. Deseo continuar con ese plan. Yo sé que hay otras agencias y
encargados que puedan proporcionarme el cuidado. Yo sé que al elegir a mi Cónyuge, solo puedo recibir hasta 40 horas
de Cuidado Directo (o servicios similares) por semana.
FIRMA DEL CLIENTE
FECHA
FIRMA DEL CLIENTE
FECHA
FIRMA DEL CLIENTE
FECHA
FIRMA DEL CLIENTE
FECHA
Distribución: Original – Archivo de caso; Copia - Cliente
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional
sobre esta política, llame al Coordinador de la División de Discapacidades del Desarrollo al 602-542-0419; Servicios de
TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del
cliente. • Available in English on-line or at the local office.
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