Form Ddd-1432a-S - Informe De Interrupcion En Servicios Criticos
Download a blank fillable Form Ddd-1432a-S - Informe De Interrupcion En Servicios Criticos in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form Ddd-1432a-S - Informe De Interrupcion En Servicios Criticos with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
DDD-1432A-SFORFF (6-17)
División de Discapacidades del Desarrollo
INFORME DE INTERRUPCIÓN EN SERVICIOS CRÍTICOS
Teléfono:
Fax:
Servicios de TTY/De voz: 7-1-1
Todo miembro de ALTCS tiene derecho a recibir todos los servicios críticos de su plan de cuidado para ayudarlo
a bañarse, vestirse, usar el inodoro, alimentarse, trasladarse a o de su cama o silla de ruedas y otras activida-
des similares de la vida diaria. Si usted no recibe sus servicios críticos como fueron especificados en su plan
de cuidado, usted debe de denunciarlo lo más pronto que sea posible. Usted debe de llamar inmediatamente al
AHCCCS, la agencia proveedora o el contratista a los números de teléfono listados en el Plan de Contingencia
que su coordinador de apoyo ha llenado con usted. También usted puede llamar a su coordinador de apoyo.
Usted tiene el derecho a recibir estos servicios críticos de un encargado sustituto, dentro de las 2 horas en que
usted denunció la falta de servicios.
Además, usted puede enviarnos este formulario a la dirección arriba listada, e informarnos sobre los servicios
que usted no ha recibido. Como su contratista del programa, le responderemos ya sea por teléfono o por co-
rreo. Le dirá la razón por la demora y como lo arreglan ahora, y en un futuro si vuelva a ocurrir. Por favor llene
lo siguiente:
Su nombre:
Número de ID de AHCCCS (si está disponible):
Fecha de nacimiento:
Fecha(s) en la(s) cual(es) no recibió sus servicios:
Servicio(s) autorizado(s) no recibido(s):
Servicio(s) Crítico(s) no recibido(s):
Comentarios:
FOR DIVISION USE ONLY/PARA EL USO EXCLUSIVO DE LA DIVISIÓN
Date Received
Date of Response
Check Response Type
By mail
By telephone
In person
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y
VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación
de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA
por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo
basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato
u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con el coordinador de la ADA de la División de Discapacidades del
Desarrollo al 602-542-0419; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está
disponible a solicitud del cliente. Free language assistance for DES services is available upon request.
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal