Form Cc-001-S - Solicitud De Asistencia Para Cuidado De Ninos printable pdf download

CC-001-S (7-17) – SEPARABLE

FECHA DE RECIBO

ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

Administración de Cuidado de Niños

SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADO DE NIÑOS

LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA DETERMINAR LA ELEGIBILIDAD PARA LA ASISTENCIA DE

CUIDADO DE NIÑOS

La Administración de Cuidado de Niños del DES ofrece programas de Asistencia de Cuidado de Niños para las familias de

bajos ingresos quienes trabajan, son padres adolescentes que asisten a la preparatoria o toman clases de GED, residentes de

refugios para las personas sin hogar o víctimas de violencia doméstica y las familias que no están disponibles ni dispuestas

para cuidar de sus hijos debido a una condición física o emocional. Usted TIENE QUE proporcionar una Solicitud de

Asistencia de Cuidado de Niños (CC-001) llenada para asegurarse que su Especialista en Cuidado de niños pueda

determinar su elegibilidad.

A continuación está una lista de control de las cosas que se pueden necesitar para su solicitud de Cuidado de Niños. Por favor,

proporcione cualquiera de los documentos indicados a continuación que corresponden a la situación actual de su familia. Usted

puede comunicarse con la oficina local de Cuidado de Niños con cualquier pregunta que tenga.

Prueba de ciudadanía de los EE. UU. o residencia legal del solicitante.

Copia de su talón de cheque más reciente, o una declaración actual firmada por su empleador que verifica el sueldo

bruto de su cheque más reciente, la frecuencia de pago y los días u horas de empleo. Además, incluya verificación de

propinas, bonos, comisiones o subsidios y la frecuencia de pago (semanal, quincenal, bimensual, o mensual).

Los ingresos de empleo por su cuenta o los relacionados al negocio (registros mensuales de empleo autónomo o

declaración de impuestos individual de los EE. UU. con calendarios adjuntos, de la declaración de impuestos del año

anterior).

Ingresos no ganados (p.ej. pagos directos de sustento para menores, ingresos del seguro social, beneficios de

veteranos, un subsidio por tutela, crianza temporal, o por adopción, préstamos o regalos en efectivo).

Comprobación de asistencia en la escuela para los padres adolescentes (menores de los 20 años).

Comprobación de Residencia en un Refugio (Usted tiene que proporcionar una declaración actual del refugio que

especifique el número de horas al día, días por semana y la duración de su actividad requerida por el refugio).

Comprobación de Relación (actas de nacimiento) o documentos de Tutela Legal (cuando usted no es el padre

biológico, padrastro o padre adoptivo del (de los) menor(es) quienes necesitan el cuidado).

Declaración Médica (por favor, hable con su Especialista para que obtenga el formulario necesario para satisfacer

este requisito).

Elección del Proveedor de Cuidado de Niños (si usted necesita ayuda para escoger a un proveedor, comuníquese

con Child Care Resource & Referral (Recursos y Recomendaciones de Cuidado de Niños) al 1-800-308-9000 o

visite ).

Notas:

_________________________________________________________________________________________________

Si usted, su representante, o cualquier miembro de su hogar oculta o proporciona información falsa a propósito para recibir o

continuar a recibir asistencia de cuidado de niños a la que no tiene derecho, esa persona estará sujeta a:



Acción penal



Multas



Encarcelamiento



Otras sanciones previstas por las leyes estatales y federales

Si usted a sabiendas no sigue estas normas y recibe asistencia de cuidado de niños, de la cual no tiene derecho a recibir no

está servicios, se le descalificará de recibir servicios por:



6 meses por la primer violación



12 meses por la segunda violación



Permanentemente por la tercer violación

Entiendo que si a sabiendas, presento información falsa u oculto un hecho material en la solicitud, se puede acusarme de

FRAUDE conforme al A.R.S. 13-2311, un delito grave de clase 5. Entiendo que yo seré responsable de todos los sobrepagos.

Si usted necesita ayuda para localizar una oficina de Cuidado de Niños del DES en su área:

Por favor, visite https://des.az.gov; o comuníquese con la Administración de Cuidado de Niños del DES al 602-542-4248.

Form Cc-001-S - Solicitud De Asistencia Para Cuidado De Ninos

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