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DECLARACIÓN SOBRE LA PRIVACIDAD

•

Notificación sobre la Confidencialidad de Medi-Cal: La información proporcionada en esta solicitud es privada y confidencial, conforme a

la Sección 14100.2, del Código de Asistencia Pública e Instituciones. Esta información se revelará únicamente en conformidad con esas

leyes.

•

Notificación sobre la Privacidad de Medi-Cal: Es posible que esta información se comparta con las agencies locales, estatales y

federales, para fines de verificar la elegibilidad, así como para otros fines relacionados a la administración del programa de Medi-Cal,

incluyendo la confirmación con el INS, de la situación de inmigración de únicamente aquellas personas que solicitan beneficios completos

de Medi-Cal. (La ley federal estipula que el INS no puede usar la información para nada más, excepto para los casos de fraude.)

•

La información requerida en este formulario es obligatoria, con las excepción de la información sobre la etnicidad, así como cualquier

otro artículo marcado como voluntario u opcional.

MC 322 (SP) (09/07)

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