Form Mc 210 S-I - Income In-Kind/housing Verification Page 2
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1
2State of California--Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
INGRESOS - NO EN EFECTIVO/VERIFICACION DE VIVIENDA
(SUPLEMENTO A LA DECLARACION DE DATOS MC 210)
NECESITAMOS LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA DETERMINAR
COUNTY USE ONLY
Case name
EL VALOR DE LA VIVIENDA/ALQUILER, SERVICIOS PÚBLICOS Y
MUNICIPALES, ALIMENTOS O ROPA QUE USTED RECIBE GRATIS O
Case number
A CAMBIO DE TRABAJO.
Eligibility worker number
Date
PARTE I.
VERIFICACÍON DE LOS INGRESOS NO EN EFECTIVO
A. Sección de Autorización del Cliente (Firme esta sección si usted desea que el condado verifique los INGRESOS
NO EN EFECTIVO)
Nombre(s)
Dirección (número, calle)
Cuidad
Codigo postal
Por medio de la presente autorizo al condado de ___________________________________ a que se comunique con
___________________________________________ con relación a cualquier información que se solicita enseguida.
Firma del solicitante
Fecha
B. Sección para la Declaración del Proveedor (Declaración de la persona que da/comparte la vivienda, servicios
públicos y municipales, alimentos, ropa, etc.)
1. La(s) persona(s) mencionada(s) arriba recibe(n) de mí/de mi familia:
❒ Vivienda/Alquiler
❒ Servicios públicos y municipales
❒ Alimentos
❒ Ropa
❒ Dinero en efectivo
❒ gratuito
❒ a cambio de ______________________________________________________________________
Esto es
"
He/Hemos proporcionado estos artículos desde ____________________________________________________
"
Espero/Esperamos continuar proporcionando estos artículos hasta _____________________________________
"
❒ Sí
❒ No
2. Comparto/Compartimos los gastos del hogar con la(s) persona(s) mencionada(s) arriba.
(Si no es así, pase al número 3.)
Nuestro arreglo de compartir es: ____________________________________________________________________
3. El costo TOTAL de los gastos del hogar en la dirección anterior es:
Vivienda
Alquiler
Servicios públicos y
Alimentos
Ropa
Dinero en efectivo
municipales
$
$
$
$
$
$
El número de personas en el hogar en la dirección anterior es: ________________________________________
"
4. Mi relación/parentesco con la(s) persona(s) mencionada(s) arriba es:_______________________________________
CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN QUE CONTIENE ESTA SECCIÓN ES VERDADERA Y CORRECTA.
Firma del proveedor
Fecha
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Codigo postal
Número de teléfono
(
)
PARTE II.
VERIFICACION DE VIVIENDA
FIRME ABAJO SOLAMENTE SI USTED, EL SOLICITANTE, DESEA PROPORCIONAR INFORMACÍON ACERCA DE
VIVIENDA GRATUITA O ALQUILER (RENTA) QUE SE LE PAGA A ALGUN PARIENTE COMO PRUEBA DE RESIDENCIA.
ANTES DE FIRMAR, USTED TIENE QUE COMPLETAR LA INFORMACIÓN SOBRE VIVIENDA QUE SE LE PIDE ARRIBA.
Entiendo que la información que yo proporcione como prueba de residencia, pudiera ser verificada por empleados del condado
o del estado para tramitar mi solicitud. Estoy de acuerdo en cooperar con tal empleado en la verificación de esta información.
Por medio de la presente, autorizo a los empleados del condado o del estado, que sean responsables de administrar el
programa de Medi-Cal, a ponerse en contacto con ____________________________ con relación a cualquier información que
he proporcionado arriba.
DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO, EN CONFORMIDAD CON LAS LEYES DEL ESTADO DE CALIFORNIA, QUE LA
INFORMACIÓN QUE CONTIENE ESTA DECLARACIÓN ES VERDADERA, CORRECTA, Y COMPLETA.
Firma del solicitante
Fecha
MC 210 S-I (09/08)
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