Form Mc 210 S-C - Additional Children (Ninos Adicionales) Page 2
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State of California—Health and Human Services Agency
D epartment of Health Care Services
NIÑOS ADICIONALES
PARA USO DEL CONDADO
Case name:
___________________________
(SUPLEMENTO A LA DECLARACION DE DATOS DE MEDI-CAL—MC 210)
_____________________________________
Case number:__________________________
Worker number: ________________________
SI TIENE MAS DE TRES NIÑOS, ANOTELOS AQUI Y DELE ESTA FORMA A SU TRABAJADOR(A)
Date:_________________________________
A
Nombre del niño (nombre, inicial, apellido) o “por nacer”
Parentesco con el solicitante
Citizen/
Linkage
Immig.
SSN
Preg
ID
MC 13
Número del Seguro Social
¿Asiste a la escuela?
Sexo
� Sí
� No
� Masc.
� Fem.
Fecha de nacimiento o fecha en que se espera nacerá el bebé
¿Está la persona ciega o inca
¿Embarazada?
� Sí
� No
� Sí
� No
pacitada?
Nombre del padre
¿Está cualquiera de los padres (�)
� �
� �
Medical Support
YES
NO
�
�
�
�
Muerto
Incapacitado
Ausente
Desempleado
� �
CA 2.1
Nombre de la madre
¿Vive el niño en el hogar?
¿Solicitó Medi-Cal?
� �
Not in home, 18–21 and tax dep.?
� Sí
� No
� Sí
� No
B
Nombre del niño (nombre, inicial, apellido) o “por nacer”
Parentesco con el solicitante
Citizen/
Linkage
Immig.
SSN
Preg
ID
MC 13
Número del Seguro Social
¿Asiste a la escuela?
Sexo
� Sí
� No
� Masc.
� Fem.
Fecha de nacimiento o fecha en que se espera nacerá el bebé
¿Está la persona ciega o inca
¿Embarazada?
� Sí
� No
� Sí
� No
pacitada?
Nombre del padre
¿Está cualquiera de los padres (�)
� �
� �
Medical Support
YES
NO
�
�
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�
Muerto
Incapacitado
Ausente
Desempleado
� �
CA 2.1
Nombre de la madre
¿Vive el niño en el hogar?
¿Solicitó Medi-Cal?
� �
Not in home, 18–21 and tax dep.?
� Sí
� No
� Sí
� No
C
Nombre del niño (nombre, inicial, apellido) o “por nacer”
Parentesco con el solicitante
Citizen/
Linkage
Immig.
SSN
Preg
ID
MC 13
Número del Seguro Social
¿Asiste a la escuela?
Sexo
� Sí
� No
� Masc.
� Fem.
Fecha de nacimiento o fecha en que se espera nacerá el bebé
¿Está la persona ciega o inca
¿Embarazada?
� Sí
� No
� Sí
� No
pacitada?
Nombre del padre
¿Está cualquiera de los padres (�)
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Medical Support
YES
NO
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Muerto
Incapacitado
Ausente
Desempleado
� �
CA 2.1
Nombre de la madre
¿Vive el niño en el hogar?
¿Solicitó Medi-Cal?
� �
Not in home, 18–21 and tax dep.?
� Sí
� No
� Sí
� No
D
Nombre del niño (nombre, inicial, apellido) o “por nacer”
Parentesco con el solicitante
Citizen/
Linkage
Immig.
SSN
Preg
ID
MC 13
Número del Seguro Social
¿Asiste a la escuela?
Sexo
� Sí
� No
� Masc.
� Fem.
Fecha de nacimiento o fecha en que se espera nacerá el bebé
¿Está la persona ciega o inca
¿Embarazada?
� Sí
� No
� Sí
� No
pacitada?
Nombre del padre
¿Está cualquiera de los padres (�)
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Medical Support
YES
NO
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Muerto
Incapacitado
Ausente
Desempleado
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CA 2.1
Nombre de la madre
¿Vive el niño en el hogar?
¿Solicitó Medi-Cal?
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Not in home, 18–21 and tax dep.?
� Sí
� No
� Sí
� No
E
Nombre del niño (nombre, inicial, apellido) o “por nacer”
Parentesco con el solicitante
Citizen/
Linkage
Immig.
SSN
Preg
ID
MC 13
Número del Seguro Social
¿Asiste a la escuela?
Sexo
� Sí
� No
� Masc.
� Fem.
Fecha de nacimiento o fecha en que se espera nacerá el bebé
¿Está la persona ciega o inca
¿Embarazada?
� Sí
� No
� Sí
� No
pacitada?
Nombre del padre
¿Está cualquiera de los padres (�)
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Medical Support
YES
NO
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Muerto
Incapacitado
Ausente
Desempleado
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CA 2.1
Nombre de la madre
¿Vive el niño en el hogar?
¿Solicitó Medi-Cal?
� �
Not in home, 18–21 and tax dep.?
� Sí
� No
� Sí
� No
F
Nombre del niño (nombre, inicial, apellido) o “por nacer”
Parentesco con el solicitante
Citizen/
Linkage
Immig.
SSN
Preg
ID
MC 13
Número del Seguro Social
¿Asiste a la escuela?
Sexo
� Sí
� No
� Masc.
� Fem.
Fecha de nacimiento o fecha en que se espera nacerá el bebé
¿Está la persona ciega o inca
¿Embarazada?
� Sí
� No
� Sí
� No
pacitada?
Nombre del padre
¿Está cualquiera de los padres (�)
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Medical Support
YES
NO
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Muerto
Incapacitado
Ausente
Desempleado
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CA 2.1
Nombre de la madre
¿Vive el niño en el hogar?
¿Solicitó Medi-Cal?
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Not in home, 18–21 and tax dep.?
� Sí
� No
� Sí
� No
MC 210 S-C (ENG/SP) (05/07)
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