Form Mc 176 S - Medi-Cal Status Report (Tagalog) printable pdf download

State of California - Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

ULAT NG STATUS SA MEDI-CAL

PAUNAWA: INIAATAS NG BATAS NG ESTADO NA MAGKOMPLETO KAYO

NG ISANG ULAT NG MID-YEAR STATUS

DAPAT NINYONG IBALIK ANG PORMULARYONG ITO BAGO DUMATING NG ___________ UPANG

PANATILIHIN ANG INYONG MEDI-CAL. MANGYARING I-PRINT AT GUMAMIT NG TINTA.

Petsa ng Abiso: _______________________________

Bilang ng Kaso: _______________________________

Pangalan ng Worker: __________________________

Bilang ng Worker: _____________________________

Telepono ng Worker: __________________________

Mga Oras ng Opisina: __________________________

Huwag punan ang pormularyong ito kung ang mga taong tumatanggap lamang ng Medi-Cal ay 65

taong gulang o mas matanda, bulag, na wala pang 21 taong gulang, tumatanggap ng CalWORKS o isang

tao na nag-report na ng kanilang pagbubuntis o kapansanan sa kanilang Medi-Cal worker.

Upang panatilihin ang inyong Medi-Cal, kinakailangang punan ninyo ang pormularyong ito kung

kayo ay isang magulang na tumatanggap ng Medi-Cal. Sabihin sa amin ang mga pagbabago sa inyo nitong

nakaraang 6 na buwan. Kung kailangan ninyo ng tulong upang punan ang pormularyong ito, tawagan

ang inyong worker. Ang pangalan at telepono ng inyong worker ay nakalista sa itaas

Seksyon 1: Kung wala kayong mga iuulat na pagbabago sa nakaraang 6 na buwan

• Rebyuhin ang mga item na nakalista sa Seksyon 2 (pumunta sa likod na panig).

• Kung walang mga iuulat na pagbabago, itsek ang kahon na ito.

Walang mga

Pagbabago

• HUWAG punan ang Seksyon 2.

• Magpunta sa Seksyon 3 sa likod na panig. Dapat ninyong pirmahan at petsahan ang

pormularyong ito.

• Ibalik ang nakumpletong pormularyo sa county bago dumating ang petsang nakasaad sa itaas

ng pahinang ito.

• Gamitin ang nakalakip na sobre na mayroon nang address. Hindi kailangan ng mga selyo.

Kung MAYROON kayong mga pagbabagong dapat iulat sa nakalipas na 6 na buwan

• Magpunta sa likod na panig. Punan ang Seksyon 2.

• Magpunta sa Seksyon 3. Dapat ninyong pirmahan at petsahan ang pormularyong ito.

• Ibalik ang nakumpletong pormularyo sa county bago dumating ang petsang nakasaad sa itaas

ng pahinang ito.

• Huwag magsama ng anumang mga dokumento.

• Gamitin ang nakalakip na sobre na mayroon nang address. Hindi kailangan ng mga selyo.

TANDAAN: Dapat ninyong pirmahan ang likod ng pormularyong ito

MAGPUNTA SA LIKOD NA PANIG u

MC 176 S (Tagalog) (03/09)

Page 1 of 2

Form Mc 176 S - Medi-Cal Status Report (Tagalog)