Form Mc 176 S - Medi-Cal Status Report (Russian)
ADVERTISEMENT
1
2State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
ОТЧЕТ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАТУСА ПО ПРОГРАММЕ MEDI-CAL
ВНИМАНИЕ! ЗАПОЛНЕНИЕ ПОЛУГОДОВОГО ОТЧЕТА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАТУСА
ТРЕБУЕТСЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ШТАТА
ДЛЯ СОХРАНЕНИЯ ВАШИХ ЛЬГОТ ПО ПРОГРАММЕ MEDI-CAL ВАМ НЕОБХОДИМО ВЕРНУТЬ ДАННУЮ
ФОРМУ ДО __________. ПОЖАЛУЙСТА, ПИШИТЕ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ И ПОЛЬЗУЙТЕСЬ ЧЕРНИЛАМИ.
Дата уведомления: ___________________________
Номер дела: _________________________________
Имя работника: ______________________________
Код работника: ______________________________
Телефон работника: ___________________________
Часы приема работника: ______________________
Не заполняйте данную форму, если в Вашей семье льготы по программе Medi-Cal получают только
лица 65 лет или старше, незрячие дети в возрасте до 21 года, лица, получающее льготы по программе
CalWORKs, или лица, уже сообщившие сотруднику программы Medi-Cal, ведущему их дело, о своей
беременности или инвалидности.
Если Вы получаете льготы по программе Medi-Cal как отец или мать, то чтобы сохранить Ваше право
на получение льгот по программе Medi-Cal, Вам необходимо заполнить данную форму. Сообщите
нам об изменениях, произошедших в течение последних 6 месяцев. Если Вам необходима помощь в
заполнении данной формы, позвоните сотруднику, ведущему Ваше дело. Имя, фамилия и телефон
сотрудника, ведущего Ваше дело, указаны выше.
Раздел 1: Если изменений в течение последних 6 месяцев не произошло
• Просмотрите Раздел 2 (с обратной стороны).
p
• Если изменений не было, поставьте отметку в данном квадрате.
Нет изменений
• НЕ заполняйте Раздел 2.
• Перейдите к Разделу 3 на обратной стороне. Вы должны подписать данную форму и поставить
дату.
• Верните заполненную форму в окружное отделение программы до даты, указанной в верхней
части этой страницы.
• Используйте прилагаемый конверт с указанным обратным адресом. Наклеивать марки не нужно.
Если изменения в течение последних 6 месяцев ИМЕЛИ место
•
Перейдите на обратную сторону. Заполните Раздел 2.
•
Перейдите к Разделу 3. Вы должны подписать данную форму и поставить дату.
•
Верните заполненную форму в окружное отделение программы до даты, указанной в верхней
части этой страницы.
•
Не присылайте никаких документов.
•
Используйте прилагаемый конверт с указанным обратным адресом. Наклеивать марки не нужно.
ПОМНИТЕ! ВЫ ДОЛЖНЫ ПОДПИСАТЬ ДАННУЮ ФОРМУ НА ОБРАТНОЙ СТОРОНЕ
ПЕРЕЙДИТЕ НА ОБРАТНУЮ СТОРОНУ
u
MC 176 S (Russian) (03/09)
Page 1 of 2
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal