Form Mc 210 Ps - Property Supplement (Russian) (Page 3 of 3) in pdf

Если да, пожалуйста, поясните ниже и приложите тому подтверждение.

С 1 по 10.

Если за Вами числится долг за какие-либо из перечисленных выше

средств или кому-то принадлежит право удержания имущества за долги,

пожалуйста, предоставьте копии документов о займе, удержании

имущества за долги или гарантии.

12.

Вы или кто-либо из членов Вашей семьи, проживающих с Вами, продавали

имущество или дарили деньги за последние:

3 года (или 5 лет, если эти средства были переведены в трастовый фонд,

содержащий деньги или имущество для передачи права собственности

кому-либо, или сняты с него), если Вы подаете ходатайство на получение

льгот в рамках Меди-Кал; или

1 год, если Вы в настоящее время пользуетесь услугами в рамках Меди

Кал?

Если да, пожалуйста, поясните в разделе «Дополнительная информация» в конце

данного бланка и приложите подтверждения.

Нижеследующие вопросы относятся только к лицам, уже пользующимся услугами в

рамках Меди-Кал.

13.

Имеет ли кто-либо из проживающих с Вами членов семьи чековый или

сберегательный счета?

Если да, пошлите копии банковских отчетов, показывающих текущий баланс на этих

счетах.

14.

Имеет ли кто-либо урегулированный судом имущественный договор?

Если да, пошлите копии решений суда, документов и соглашений. Если копии этих

документов уже были предоставлены специалисту, ведущему Ваше дело, повторно

делать это не надо.

15.

Имеет кто-либо полис страхования жизни или страховку на случай

необходимости длительного лечения?

Если да, пошлите копии полисов, контрактов и соглашений о покупке. Если копии этих

документов уже были предоставлены специалисту, ведущему Ваше дело, повторно

делать это не надо. Если Вы располагаете сертифицированным полисом California

Partnership for Long-term Care, пошлите копию самого последнего отчета о льготах.

Дополнительная информация:

MC 210 PS (Russian) (05/07)

Страница 3 из 3

Form Mc 210 Ps - Property Supplement (Russian) Page 3