Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Russian) printable pdf download

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

ФОРМА ЕЖЕГОДНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРАВА НА УЧАСТИЕ В ПРОГРАММЕ MEDI-CAL

Чтобы продолжить участие в программе Medi-Cal, вам необходимо заполнить данную

форму и вернуть ее в окружное отделение программы!

Номер дела

Номер социального страхования

(не обязательно)

Имя и фамилия полностью печатными буквами

Дата рождения

(не обязательно) (мм/дд/гггг)

(если вы не переезжали,

приложите записку с адресом, если таковая имеется)

❑

Фактический адрес, номер квартиры

(если у вас новый адрес,

Город/штат

Почтовый индекс

поставьте отметку здесь)

Почтовый адрес

Город/штат

Почтовый индекс

(если отличается от указанного выше)

Заполняйте форму ручкой и ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ. Не забудьте поставить подпись и дату. Чтобы вернуть форму,

используйте конверт с оплаченной пересылкой. Если вам требуется дополнительное место, приложите к данной

форме отдельный лист. Если у вас возникли какие-либо вопросы или если вам требуется помощь в заполнении данной

формы, позвоните сотруднику, ведущему ваше дело, по номеру, указанному в Уведомлении о ежегодном определении

права на участие (Annual Redetermination Notice).

Раздел 1. Доход

(a) Получаете ли вы или кто-либо из членов вашей семьи средства от трудоустройства, детского

пособия или алиментов, социального страхования, социальной помощи, пособия ветерану войны,

❑

пособия по безработице или инвалидности, пенсии, подарков, процентов либо дивидендов?

Да

Нет

Если да, заполните разделы ниже и укажите каждый источник дохода в отдельной строке.

Приложите последние корешки квитанций о начислении заработной платы до удержаний или вычета налога,

уведомления о льготах или премиях, полученные чеки или подписанное свидетельство от работодателя либо

декларацию по федеральному подоходному налогу за последний год. Если доход получен от самостоятельной

предпринимательской деятельности, вышлите копию последней налоговой декларации или отчета о доходах и расходах.

Частота получения

дохода

Отработанные

Сумма дохода

часы

(еженедельно,

Имя и фамилия лица, получающего доход

(до удержаний и

ежемесячно, два

(за неделю или

Источник дохода

(имя и фамилия полностью)

вычетов)

раза в месяц)

месяц)

❑

(b) Получаете ли вы или кто-либо из членов вашей семьи аренду жилья, коммунальные услуги,

Да

Нет

продукты питания или одежду совершенно бесплатно?

Если да, укажите кто именно?

Что предоставлялось бесплатно?

❑

Да

Нет

одежда в счет выполняемой работы?

MC 210 RV RUS (5/11)

Страница 1 из 4

Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Russian)

Related Articles

Related forms

Related Categories