Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

Form Dhcs 0009 - California Affidavit Of Identity For U.s. Citizen Or National Children Under 18 (Tagalog) - Health And Human Services Agency

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

Sinumpaang Pahayag ng Pagkakakilanlan para sa mga Mamamayan o

Nasyonal ng Estados Unidos na mga Bata na Wala pang 18

Para sa magulang, tagapag-alaga, o nag-aalagang kamag-anak (isang kamag-anak na

nag-aalaga sa anak):

Maaari mong gamitin ang pormas na ito kung:

• Ikaw ay walang anumang katunayan ng pagkakakilanlan para sa anak na wala pang 16, o

• Ikaw ay walang ID kard sa paaralan o lisensiya ng pagmamaneho para sa anak na wala pang 18.

Sagutan at pirmahan sa ibaba. Ilimbag nang maayos at isumite sa iyong lokal na opisina para sa

mga serbisyong panlipunan.

Importante! Hindi mo maaring sagutan ang pormas na ito kung sinagot mo na ang Sinumpaang

Pahayag ng Pagiging Mamamayan para sa anak/mga anak na nakalista sa ibaba.

Impormasyon ng Magulang

Pangalan ng magulang

(o tagapag-alaga o nag-aalagang kamag-anak)

pangalan

gitna

apelyido

Ibang mga pangalang ginamit:

pangalan

gitna

apelyido

Kung ikaw ay kamag-anak na nag-aalaga sa bata, ano ang iyong relasyon sa bata?

(markahan ang isa):

lolo o lola

tiyo/tiya

kapatid na lalaki/kapatid

na babae iba

(ipaliwanag):

Impormasyon ng Anak

Pangalan ng anak na wala pang 18:

pangalan

gitna

apelyido

Petsa at lugar ng kapanganakan ng anak:

buwan/araw/taon

lungsod

estado (o bansang banyaga)

Impormasyon ng Ibang Anak

(kung naaangkop)

Pangalan ng ibang anak na wala pang 18:

pangalan

gitna

apelyido

Petsa at lugar ng kapanganakan ng ibang anak:

buwan /araw/taon

lungsod

estado (o bansang banyaga)

Impormasyon ng Ibang Anak

(kung naaangkop)

Pangalan ng ibang anak na wala pang 18:

pangalan

gitna

apelyido

Petsa at lugar ng kapanganakan ng ibang anak:

buwan /araw/taon

lungsod

estado (o bansang banyaga)

Kung ikaw ay may mahigit na tatlong anak, sumagot at mag-sumite ng ibang pormas.

Babasahin at pipirmahan ang nasa ibaba.

Ipinapahayag ko na batid ang parusa ng panunumpa nang walang katotohanan sa ilalim ng batas ng estado

ng California na ang nakasaad ay totoo at tama.

Petsa:

Pirma ng magulang, tagapag-alaga, o nag-aalagang kamag-anak

DHCS 0009 (Tagalog) (09/07)

Page 1 of 1

Form Dhcs 0009 - California Affidavit Of Identity For U.s. Citizen Or National Children Under 18 (Tagalog) - Health And Human Services Agency

Related Articles

Related forms

Related Categories