Form Cms-L564 - Solicitud De Informacion Sobre El Empleo Page 2
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3DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
Formulario Aprobado
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID
OMB No. 0938-0787
SOLICITUD DE INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEO
SECCIÓN A:
Debe completarla la persona que se inscribe a Medicare Parte B (Seguro Médico)
1. Nombre del Empleador
2. Fecha
/
/
3. Dirección del Empleador
Ciudad
Estado
Código Postal
4. Nombre del Solicitante
5. Número de Seguro Social del Solicitante
–
–
6. Nombre del Empleado
7. Número de Seguro Social del Empleado
–
–
SECCIÓN B:
Para ser completada por los empleadores
Para los Planes de Salud Grupales del Empleador ÚNICAMENTE:
1. ¿El solicitante está (o estaba) cubierto bajo el plan de salud grupal del empleador?
SÍ
No
2. Si sí, proporcione la fecha del inicio de la cobertura del solicitante. (mm/aaaa)
/
3. ¿Ha terminado la cobertura?
SÍ
No
4. Si sí, proporcione la fecha en que terminó la cobertura. (mm/aaaa)
/
5. ¿Cuándo trabajó el empleado para su compañía?
Desde: (mm/aaaa)
Hasta: (mm/aaaa)
Todavía empleado: (mm/aaaa)
/
/
/
6. Si usted tiene un plan de salud grupal grande y el solicitante está discapacitado, por favor indique el período de tiempo (cada mes) en el
que su plan de salud grupal fue el pagador principal.
Desde: (mm/aaaa)
Hasta: (mm/aaaa)
/
/
Para arreglos de Banco de Horas ÚNICAMENTE:
1. ¿Está (o estaba) el solicitante cubierto bajo un Arreglo de Banco de Horas?
SÍ
No
2. Si sí, ¿tiene el solicitante horas que le queden en reserva?
SÍ
No
3. ¿Cuándo las horas de reserva terminaron o se usarán? (mm/aaaa)
/
Firma del Funcionario de la Compañía:
Firma del Funcionario de la Compañía
Fecha de la firma
/
/
Puesto del Funcionario de la Compañía
Número de teléfono
(
)
–
De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una solicitud de información a menos
que muestre un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta información es 0938-0787. El tiempo
necesario para completar esta recopilación de información se estima en un promedio de 15 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para
revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Si
tiene comentarios sobre la precisión de la estimación de tiempo (s) o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, MD 21244 -1850.
Form CMS-L564 (CMS-R-297) (0 9/1 6)
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