Form Cms-L564 - Solicitud De Informacion Sobre El Empleo Page 3
Download a blank fillable Form Cms-L564 - Solicitud De Informacion Sobre El Empleo in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form Cms-L564 - Solicitud De Informacion Sobre El Empleo with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1
2
3Formulario Aprobado
OMB No. 0938-0787
INSTRUCCIONES PASO A PASO PARA ESTE FORMULARIO
SECCIÓN A:
4. En caso afirmativo, indique la fecha en que la cobertura
terminó.
La persona que solicita Medicare completa toda la
Escriba el mes y año en que la cobertura del plan de salud
Sección A.
grupal terminó para el solicitante.
1. Nombre del empleador: Escriba el nombre de su
5. ¿Cuándo trabajó el empleado en su empresa?
empleador.
Escriba las fechas de inicio y finalización del trabajo
2. Fecha: Escriba la fecha en que usted está llenando el
para el empleado en el que el solicitante se relaciona.
formulario de Solicitud de de Información sobre el
Puede ser el solicitante u otra persona relacionada con el
Empleo.
empleado, como un cónyuge o miembro de la familia con
3. Dirección del empleador: Escriba la dirección de su
discapacidad.
empleador.
Escriba el mes y año de inicio del empleo en la casilla
4. Nombre del solicitante: Escriba su nombre aquí.
“Desde.”
5. Número de Seguro Social del solicitante: Escriba su
Escriba el mes y el año en que terminó el empleo en el
número de Seguro Social aquí.
campo “Hasta.”
6. Nombre del empleado: Si usted recibe cobertura del
Si el empleado todavía trabaja, escriba el mes y año de la
plan de salud de grupo basado en su empleo, escriba su
fecha actual.
nombre aquí. Si usted recibe cobertura del plan de salud
El empleo actual tiene un estatus de empleo activo. No es
grupal a través de otra persona, como un cónyuge o
por discapacidad o jubilación.
miembro de la familia, escriba su nombre.
6. Si usted está en un plan de salud grupal grande y el
7. Número de Seguro Social del empleado: Si usted recibe
solicitante está discapacitado, indique el período de
cobertura del plan de salud grupal en base a su empleo,
tiempo (todos los meses) en que su plan de salud grupal
escriba su número de Seguro Social aquí. Si usted recibe
fue el pagador primario.
cobertura del plan de salud grupal a través de otra
Escriba las fechas de inicio y terminación en las cuales su
persona, como un cónyuge o miembro de la familia,
plan de salud de grupo fue el pagador primario para el
escriba su número de Seguro Social.
solicitante.
Una vez que complete la Sección A: Una vez que la sección A
Si usted es un empleador con un arreglo de banco de
se ha completado, entregue este formulario a su empleador
horas, complete la sección “Para Arreglos de Banco de
para que complete la Sección B. Una vez que la Sección B ha
Horas ÚNICAMENTE”
sido completada por su empleador, regrese este formulario
junto con la Parte B de la solicitud a su oficina local del
1. ¿Está (o estaba) el solicitante cubierto por un arreglo de
Seguro Social.
banco de horas?
Por favor marque sí o no, si el solicitante estaba cubierto
por un acuerdo de banco de horas. Si marca no, por
SECCIÓN B:
favor llene también la sección llamada “Planes de Salud
Grupales del Empleador ÚNICAMENTE.”
El empleador completa toda la Sección B.
2. En caso afirmativo, ¿tiene el solicitante horas restantes
Si usted es un empleador sin un acuerdo de banco de
en la reserva?
horas, complete la sección llamada “Para Planes de
Por favor, indique si el solicitante tiene actualmente
Salud Grupales del Empleador ÚNICAMENTE”
cobertura de salud en base a las horas restantes en la
1. ¿Está (o estaba) el solicitante cubierto bajo un plan de
cuenta de banco de horas del empleado.
salud grupal del empleador?
3. ¿Cuándo las horas de reserva terminaron o se utilizarán?
Por favor marque sí o no, si el solicitante estaba cubierto
Por favor escriba el mes y el año en que las horas
por su plan de salud de grupo ofrecido por su compañía.
restantes en la cuenta de banco de horas del empleado
El solicitante podrá ser el empleado u otra persona
expiraron o expirarán.
relacionada con el empleado, como un cónyuge o
miembro de la familia con discapacidades. Si su empresa
Todos los empleadores deben completar la parte
no ofrece un plan de salud de grupo, por favor marque
inferior de la sección B.
No. Un plan de salud de grupo es un plan de uno o más
• Firma del funcionario de la empresa: Un representante
empleadores para proporcionar beneficios de salud o de
oficial de la empresa tiene que firmar este documento.
atención médica (de forma directa o de otra manera), a
Por favor, no imprimir.
los empleados actuales o anteriores, al empleador, o sus
• Fecha de la firma: Escriba la fecha en que firma el
familias.
formulario en este campo.
2. Si sí, dé la fecha en que comenzó la cobertura.
• Puesto del Funcionario de la Empresa: Imprima el puesto
Escriba el mes y año de la fecha en que la cobertura del
del funcionario de la empresa que firmó el formulario en
solicitante comenzó en su plan de salud grupal.
este campo.
3. ¿Ha terminado la cobertura?
• Número de teléfono: Escriba el número de teléfono del
Marque sí o no, si la cobertura del plan de salud de grupo
funcionario de la empresa que firmó el formulario en
para el solicitante ha terminado.
este campo. Si tiene dudas respecto de la información en
este formulario, un representante del Seguro Social se
comunicará con usted.
INSTRUCCIONES: Form CMS-L564 (CMS-R-297) (0 9/1 6)
INSTRUCCIONES: Form CMS-L564 (CMS-R-297)
3
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Form Ss-8pr - Determinacion Del Estado De Empleo De Un Trabajador Para Propositos De Las Contribuciones Federales Sobre El Empleo
Financial
Form 2350(sp) - Solicitud De Prorroga Para Presentar La Declaracion Del Formulario 2350(sp) Impuesto Sobre El Ingreso Personal De Los Estados Unidos - 2008
Legal
Form 4868(sp) - Solicitud De Prorroga Automatica Para Presentar La Declaracion Del Impuesto Sobre El Ingreso Personal De Los Estados Unidos
Legal
Form Hrp-1026a Forffs - El Programa De Asistencia Alimentaria En Casos De Necesidad (tefap) Solicitud De Recomendacion Para El Beneficiario
Legal
Related Categories
Parent category: Medical