Form 4070a-Pr - Registro Diario De Propinas Del(La) Empleado(A) 2005 Page 5

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4070-PR
Informe al Patrono de Propinas
Forma
(Rev. septiembre del 2005)
Recibidas por el(la) Empleado(a)
OMB No. 1545-0065
Department of the Treasury
Internal Revenue Service
Nombre y dirección del(la) empleado(a)
Número de seguro social
Nombre y dirección del patrono (Incluya el nombre del establecimiento, si es diferente).
1
Propinas en efectivo recibidas.
$
2
Propinas de tarjeta de crédito y de débito recibidas.
$
3
Propinas pagadas a otros empleados.
$
Mes (o período más corto) en el cual las propinas fueron recibidas:
4
Propinas netas (líneas 1 + 2 - 3)
del
de
, al
del
Firma
Fecha
Para el Aviso Sobre la Ley de Reducción de Trámites,
4070-PR
Cat. No. 41322L
Forma
(Rev. 9-2005)
vea las instrucciones al dorso de esta forma.

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