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DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES

FORM APPROVED

CENTER FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES

OMB NO 0938-0008

PETICIÓN DEL PACIENTE PARA PAGOS DE MEDICARE

IMPORTANTE — VEA AL DORSO PARA INSTRUCCIONES

POR FAVOR ESCRIBA A MAQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA

BENEFICIOS DE SEGURO MÉDICO DE LA LEY DE SEGURO SOCIAL

NOTA: Cualquiera que falseifique o provea información falsa en la información esencial requerida en este formulario está sujeto a una multa y prisión bajo la

Ley Federal. No se pagará nada de los beneficios de Medicare Parte B a no ser que este formulario se reciba como requieren las regulaciones y leyes

existentes (20 CFR 422.510).

Nombre del Beneficiario que Figura en la Tarjeta de Seguro De Salud

ENVIE EL FORMULARIO COMPLETADO A

(Apellido)

(Nombre)

(Segundo Nombre)

Su Agencia de Seguro Medicare

Si necesita ayuda, llame a 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227)

Sexo del Paciente

Número de Reclamación de la Tarjeta de Seguro de Salud

Hombre

Mujer

Dirección Postal del Paciente (Ciudad, Estado, Zona Postal)

Número de Teléfono

(Incluya el código de Área)

Marque aquí si esta es una dirección nueva

(

)

(Calle o Apartado Postal — Incluya Número de Apartamento)

(Ciudad)

(Estado)

(Zona)

Describa la Enfermedad o Lesión por la que el Paciente Recibió Tratamiento

¿Estaba la Condición Médica Relacionada

con:

A. El Empleo del Paciente?

Sí

B. Un Accidente?

De Automovil

Otro

¿Recibía el paciente tratamiento de diálisis

crónica del riñón, o le hicieron un trasplante

del riñón?

Sí

a. ¿Está usted empleado y cubierto por un plan de seguro de salud para empleados?

Sí

b. ¿Está empleado su cónyuge y está usted cubierto por el plan de seguro de salud de

su cónyuge?

Sí

c. Si usted tiene otra protección médica aparte de Medicare, tales como seguro de salud privado, seguro relacionado con su empleo, Agencia del

Estado (Medicaid), o la Administración de Veteranos (VA), llene lo siguiente:

Nombre y Dirección de otra oficina de seguros, Agencia del Estado (Medicaid), o de la Administración de Veteranos

Póliza o Número de Asistencia Médica

Nombre del Asegurado:

NOTA: Si usted no quiere que la información de pagos en esta reclamación sea revelada, marque una (X) aquí

Yo autorizo al poseedor de cualquier información médica o de otra indole que se refiera a mí a revelar dicha información a la Administración de Seguro Social

y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o sus Intermediarios o Agencias de Seguro si es necesario para esta reclamación u otra reclamación

relacionada con el Medicare. Yo autorizo a que una copia de esta autorización sea usada en lugar del original, y solicito pagos de seguro médico para mí.

Firma del Paciente (Si no puede firmar, vea el encasillado 6 al dorso)

Fecha en que Firmó

¡IMPORTANTE!

ADJUNTE LOS RECIBOS DETALLADOS DE SU DOCTOR(ES) O PROVEEDOR(ES) AL FINAL DE ESTE FORMULARIO

CMS-1490S (SP) (01/05) EF (02/2005)