Form Ub-296ff-S - Informe De Enfermedad O Discapacidad Fisica
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2ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
UB-296-FF-S (4-17)
Administración para la Fuerza Laboral ● Programa de Seguro por Desempleo
INFORME DE ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD FÍSICA
NOMBRE DEL RECLAMANTE
NO. SEG. SOC.
(Apellido, nombre de pila, inicial)
NOMBRE DEL PACIENTE
(Apellido, nombre de pila, inicial)
OFICIO PRINCIPAL DEL RECLAMANTE
Sí
No ¿Es el reclamante el paciente?
DECLARACION DE AUTORIZACION: Yo autorizo a usted a divulgar la información pedida abajo al Deptamento de
Seguridad Económica con el entendimineto que se lo usará para determinar la elegibilidad por beneficios por desempleo.
FIRMA DEL RECLAMANTE
FECHA
SECCIÓN I
A SER LLENADO POR UN MÉDICO
Sr.
Sra/Srta.
ha estado recientemente bajo mi cuidado por:
desde
hasta
(Naturaleza de la Enfermedad)
(Fecha)
Fecha)
SI EL RECLAMANTE ES EL PACIENTE, EL MÉDICO QUE HACE LAS RECOMENDACIONES DE CUIDADO Y DE
REUBICACION DEBE LLENAR LA SECCION II. SI NO ES ASI, PROCEDA A LA SECCION III.
SECCIÓN II
Sí
No 1. En su opinión, ¿ha podido trabajar el paciente? Si contestó no, llene siguiente:
a. El paciente no pudo trabajar tiempo completo a partir de
b. El paciente
pudo
podrá trabajar tiempo completo a partir de
c. ¿Hay restricciones de trabajo? (levantar, manejar, caminar, etc.) Anote y especifique:
Fecha en que se le aconsejó
2. En su opinión, ¿fue necesario que el paciente:
Sí
No
a. Dejará de trabajar para tratamiento o recuperación?
Sí
No
b. Cambiará de oficio?
Sí
No
c. Se trasladará a otro área?
LLENE SÓLO SI SE APLICA A UD.
3. Prenatal
4. Postparto
a. Fecha en que se espera al bebé
c. Fecha de nacimiento
b. La paciente no debe trabajar a partir de
d. La paciente puede trabajar tiempo completo a
partir de
SECCIÓN III
Sí
No 1. En su opinión, ¿necesitó el paciente cuidado de tiempo completo durante el periodo de tratamiento
y/o recuperación?
Sí
No 2. ¿Fue necesaria la presencia del reclamante al proveer cuidado/tratamiento al paciente?
a. Clase de cuidado:
Fecha en que se necesita:
NOMBRE DEL MÉDICO
NUM. DE TEL.
(En letra de molde)
DOMICILIO DEL MÉDICO (Núm., Calle)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
FIRMA DEL MÉDICO
FECHA
Vea el reverso para la declaración de EOE/ADA/LEP/GINA
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