Form Lcr-1023a Forpds - Informe De Inspeccion De Seguridad Vital
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3LCR-1023A FORPDS (7-15)
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
NÚM. DE ID de RSU.:
NÚM. DE ID DE QC:
Oficina de Licencias, Certificación, y Regulación (OLCR), 077F • P.O. Box 6123, Phoenix, AZ 85005 • (602) 771-4861
INFORME DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD VITAL
Nombre:
Fecha:
Hora:
Dirección:
Nueva solicitud
Cambio de dirección
Ciudad:
C.P.:
Renovación
Petición especial
Teléfono:
Agencia de Licenciación y/o Certificación:
Instalación de desarrollo:
Autorizada por HCBS
Relevos
Programa Diurno
Terapia
Condiciones y Limpieza Generales (R6-18-702):
SÍ
NO Comentarios del Inspector Fecha corregida
1.
El interior y el exterior están en buenas condiciones y sin daño que representa un peligro ..........
2.
Las áreas recreativas y el equipo terapéutico están en buen estado ..............................................
3.
La instalación está limpia hasta el punto que la condición no representa ningún peligro .............
4.
Se saca la basura de la instalación y la propiedad al menos una vez cada semana .......................
5.
La instalación ni las áreas recreativas afuera tienen ninguna infestación de insectos ni roedores
Resguardo contra peligros (R6-18-703)
1.
La instalación tiene un sistema para cerrar bajo llave sustancias muy tóxicas. ............................
2.
La instalación tiene un sistema para resguardar productos para limpieza ..................................
Especifique el sistema de resguarde:
3.
Las armas son resguardadas bajo llave ..................................
No hay armas en la instalación
4.
Las armas de fuego son resguardadas bajo llave en un contenedor indestructible ........................
...................................................................................
No hay armas de fuego en la instalación
5.
Las armas de fuego tienen el gatillo bloqueado o se hicieron inoperables....................................
..................................................................................
No hay armas de fuego en la instalación
El número de armas de fuego identificadas en la propiedad: .........
6.
Las municiones son resguardadas bajo llave, aparte de las armas de fuego. ................................
.......................................................................................
No hay municiones en la instalación
7.
Las bañeras, las regaderas y las rampas tienen superficies antideslizantes ...................................
8.
El pasamanos y las barras están bien sujetados e inmóviles ..............................................
NA
9.
El rodapié está intacto alrededor de la base de la instalación, si es una casa móvil ...........
NA
10.
Los animales no representan ningún peligro debido a su comportamiento o enfermedad, etc.
..
NA
11. Hay evidencia disponible de la vacunación corriente contra rabia para cada perro ...........
NA
Vacunas:
Almacenamiento de Medicamentos (R6-18-704):
1.
Los medicamentos de receta y sin receta en la instalación son almacenados bajo llave en un
recipiente de almacenamiento asegurado......................................................................................
2.
Resguarden los medicamentos que deben estar disponibles de inmediato o estar al alcance según
un plan de caso individual. ................................................................................................
NA
3.
Medicamentos que deben refrigerarse son almacenados bajo llave, sin impedir acceso a la
comida refrigerada. ............................................................................................................
NA
Electrodomésticos Seguros (R6-18-705):
1.
Los electrodomésticos para refrigerar y cocinar la comida funcionan y son seguros ...................
Temperatura del refrigerador:
°F
2.
La instalación tiene iluminación suficiente para llevar a cabo actividades normales en las
recamaras, áreas habitacionales y del programa. ............. Temperatura interior:
°F
3.
La instalación tiene un teléfono que funciona. .......................................................................
4.
La secadora se ventila seguramente con una manguera de ventilación no inflamable .......
NA
5.
Cada calentador portátil cumple con las siguientes normas ...............................................
NA
SÍ
NO
Es eléctrico aprobado por UL, y tiene un interruptor de seguridad en caso de que se
volquee
Tiene una cubierta protectora para el elemento de calificación
Está colocado por lo menos 3 pies de distancia de un objeto inflamable cuando está en
uso
No se utiliza en las recamaras ni como la fuente primaria de calificación en la
instalación
6.
Cada piso que tiene un aparato calentador o que quema combustibles tiene un detector de
monóxido de carbón. .........................................................................................................
NA
Seguridad Eléctrica (R6-18-706):
1.
La electricidad y el alambrado parece seguro. ..............................................................................
2.
Los enchufes tienen bombillas o cubiertos seguros para impedir descarga eléctrica. ...................
3.
Los tableros y los enchufes eléctricos de interior y exterior están cubiertos, y no tienen cables
expuestos
4.
Los enchufes no están sobrecargados ...........................................................................................
5.
Los cordones eléctricos están en buen estado; no se usan cordones rotos ni raídos......................
6.
Los cables de extensión no se utilizan de manera permanente .....................................................
7.
Los electrodomésticos de tamaño mediano están conectados a enchufes o regletas a tierra .........
8.
Los electrodomésticos grandes están conectados directamente a enchufes a tierra ......................
Distribución: ORIGINAL – Inspector de OLCR; COPIA – Agencia de Licenciación/Certificación; COPIA
Proveedor Vea la página 3 para las declaraciones de ADA/EOE/LEP/GINA.
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