Form Fa-412-S - Informe De Cambios
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ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
FA-412-S (10-17)
Página 1 de 3
Family Assistance Administration (Administración de Asistencia para Familias)
INFORME DE CAMBIOS
Solamente debe llenar las secciones que se aplican a los cambios de que nos informa.
SOLO PARA USO OFICIAL
Para reportar cambios en las circunstancias domésticas, complete y devuelva o envié por fax este formulario y
cualquier prueba de los cambios al (602) 257-7031 al enviar por fax de los códigos de área 602, 480 o 623; o
:
DATE RECEIVED
al 1-844-680-9840 al enviar fax desde cualquier otro código de área. También puede proporcionar una prueba
HOW RECEIVED:
de sus cambios en la oficina local del DES. Para agregar un programa a su caso actual, visite cualquier oficina
Phone
Fax
Mail
de Administración de Asistencia para Familias (Family Assistance Administration/FAA) del Departamento de
Seguridad Económica (DES) o de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF por sus siglas en
MESSAGE RECEIVED BY:
inglés) Tribal. Se puede encontrar una lista de oficinas locales de la FAA en https://eol.azdes.gov. También
puede solicitar en línea en o llamando al 1-855-HEA-PLUS (1-855-432-7587).
•
Informes Estándar
Asistencia Nutricional (NA), Asistencia en Efectivo (CA/TANF) – Usted debe informar acerca de los cambios antes del día calendario 10
después
o
del mes en lo que ocurrió el cambio.
Seguro de Salud/Asistencia Médica (MA) – Siempre debe informar dentro de 10 días calendarios del día que usted sepa del cambio. Llene las
secciones que se aplican a los cambios de que nos informa. (Si reciba usted MA, debe usar Reportaje Normal)
•
Informes Simplificados – Mientras el periodo de aprobación para NA y/o CA solamente debe hacer un informe acerca de sus ingresos brutos
ganados o no ganados (antes de deducciones) es mas del limite de ingresos para el tamaño de su familia para NA y/o CA (vea las tablas en publicación
“Su requisitos de reportaje de cambios,” PAF-558).
NOMBRE (Apellido, nombre, inicial)
NÚM. DEL CASO
NÚM. DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE CAMBIO
DIRECCIÓN NUEVA/CAMBIOS DEL NUMERO DE TELÉFONO
Adjunte prueba de cantidades nuevas de la renta, hipoteca y servicios públicos.
DIRECCIÓN RESIDENCIAL (Número calle, ciudad, estado, código postal)
TEL. DE LA CASA O PARA MENSAJES
DIRECCIÓN POSTAL, SI ES DIFERENTE DE LA ARRIBA (Casilla de correos, número calle, ciudad, estado, código postal)
CONDADO EN QUE VIVE UD.
FECHA DEL CAMBIO EN COSTO
COSTO NUEVO DE LA RENTA O VIVIENDA
YO PAGO POR:
Agua
Teléfono
Electricidad
Gas
Otro
Ninguno
$
A/C
Enfriamiento por evaporación
Calefacción central
Calentadores portátiles
Otro
FUENTE DE CALEFACCIÓN Y REFRIGERACIÓN:
NOMBRE DEL DUEÑO
DIRECCIÓN DEL DUEÑO (Número calle, ciudad, estado, código postal)
NÚM. DE TELÉFONO
CAMBIOS DE INGRESOS
Adjunte prueba
INGRESOS GANADOS – El pago que recibe usted por trabajar en un trabajo permanente o temporal, tareas sueltas, negocio propio, cuidado de niños,
propinas, etc. es ingreso ganado. Si usted recibe SÓLO Asistencia Alimenticia (NA), y está asignado al requisito del Informes Estándar, debe hacer un
informe a cerca de los cambios en sus ingresos ganados que sean más de $100 por mes.
TELÉFONO
HORAS
NOMBRE DE PERSONA
NOMBRE Y DIRECCIÓN
PAGO POR
PROPINAS
FRECUENCIA
DEL
EL INGRESO
SEMANALES
QUE RECIBE EL INGRESO
DEL EMPLEADOR
HORA NUEVA
POR SEMANA
DE PAGO
EMPLEADOR
QUE TRABAJA
Inicio
Paro
Cambio
$
$
Fecha:
Inicio
Paro
Cambio
$
$
Fecha:
INGRESOS NO GANADOS – El pago que recibe usted de los beneficios de desempleo, beneficios de veteranos, discapacidades, jubilación/pensiones,
regalos, contribuciones, sustento para menores, sustento conyugal, asistencia medica, asistencia de SSA, SSI, o BIA, dinero de huéspedes o inquilinos,
ingresos educativos, ganancias, arrendamiento de tierras, interés, subsidios para servicios públicos o de vivienda gratis, etc., es ingresos no ganados. Si
usted recibe SÓLO Asistencia Nutricional (NA), y está asignado al requisito del Informes Estándar, debe hacer un informe a cerca de los cambios en sus
ingresos ganados que sean más de $50 por mes.
NOMBRE DE PERSONA QUE
TIPO DE
CANTIDAD
FRECUENCIA
NÚM. DE
EL INGRESO
PERSONA DE CONTACTO
RECIBE EL INGRESO
INGRESO
RECIBIDA
DEL INGRESO
TELÉFONO
Inicio
Paro
Cambio
$
Fecha:
Inicio
Paro
Cambio
$
Fecha:
CAMBIOS DEL MIEMBRO DE HOGAR
Adjunte prueba de ingresos y recursos para miembros nuevos incluso niños y recién nacidos.
Hacer un informe cuando alguien se instale a o se traslade de su hogar, cuando un miembro de hogar esté en el hospital,
cuando usted o un miembro de su hogar tenga un bebé, la muerte de un miembro de hogar,
un cambio del estado civil de usted o un miembro de hogar, o si un padre/madre ya no está discapacitado/a.
NÚM. DE SEG. SOC.
NOMBRE COMPLETO
RELACIÓN CON
FECHA DE
Agregue a su
FECHA
MARQUE SI LA PERSONA ES
(Apellido, nombre, inicial)
USTED
NACIMIENTO
CA, NA o MA
TRASLADA
(Opcional si no solicita)
Embarazada
Discapacitado
CA
NA
Llegó:
Ciudadano de EE.UU.
Estudiante
MA
Que recibe dinero
Se fue:
Embarazada
Discapacitado
CA
NA
Llegó:
Ciudadano de EE.UU.
Estudiante
MA
Se fue:
Que recibe dinero
CAMBIOS DE DECLARACIÓN FEDERAL DE CONTRIBUCIONES
¿Alguien planea declarar contribuciones federales sobre ingresos?
Sí
No Si es así, ¿quién?
¿Reclamará dependientes en su propia declaración?
Sí
No
Si es así, indique nombres de dependientes:
¿Se le reclamará a usted como dependiente en una declaración ajena?
Sí
No Si es así, indique contribuyente que le reclamará como dependiente:
ESTADO CONTRIBUTIVA:
Jefe de familia
Viudo/a calificado/a
Soltero/a
Casados-Declaraciones Separadas
Casados-Declaración Conjunta – Nombre de cónyuge:
Vea la página 2 para leer las declaraciónes de USDA/EOE/ADA/LEP/GINA
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