Form Faa-1493a Forpfs - Solicitud De Representante Autorizada Para Asistencia Alimenticia
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2FAA-1493A FORPFS (10-13)
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
Family Assistance Administration (Administración de Asistencia Familiar)
SOLICITUD DE REPRESENTANTE AUTORIZADA
PARA ASISTENCIA ALIMENTICIA
NOMBRE DEL CASO (Apellido, nombre, S.I.)
NÚM. DE CASO
FECHA
Usted puede eligir a un Representante autorizado para ayudarlo con los requisitos de solicitar o recibir beneficios.
Un Representante autorizado es un amigo pariente u otra persona que tiene interés por su bienestar. un
Representante autorizado es una persona a quien usted elija. Nosotros no elegimos a nadie por usted. La persona
a quien usted elija, debe consentir en ayudarlo. Una agencia no puede actuar como un Representante autorizado,
pero sí puede un individuo de una agencia. Un Representante autorizado tiene que ser una persona que no vive
con usted. Un representante autorizado puede asistir a las entrevistas por usted. Él o ella puede llenar la solicitud
y otro papeleo para usted. También puede informar de los cambios en sus ingresos, recursos u otros cambios por
usted.
REPRESENTANTE AUTORIZADO
Yo quiero que la persona identificada a continuación actúe como mi Representante autorizado. Entiendo
que esta persona podrá:
• Llenar la solicitud mi solicitud, formularios y otro papeleo departamental por mí.
• Asistir a las entrevistas de elegibilidad en persona o realizarlas por teléfono por mí.
• Proporcionar prueba de mis ingresos, recursos y otra información sobre mi y informar de y verificar
cambios de mis circunstancias por mí.
• Recibir mis notificaciones y otro correo del Departamento por mí.
DATOS DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO
NOMBRE DE LA PERSONA (Apellido, nombre, S.I.)
NÚM. DE TELÉFONO (Incluye código de área)
DIRECCIÓN POSTAL DE LA PERSONA (Numero, calle, ciudad, estado, código postal)
YO CONOZCO A ESTA PERSONA COMO (Su parentesco con esta persona)
La razón por qué mi cónyuge no puede entrevistarse es
Continúe a la página 2 – Ambos usted y su representante autorizado tiene que firmar este formulario.
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