Form Mv-44cr - Restricted Use Or Conditional Driver License Application (Creole) Page 2
ADVERTISEMENT
1
2
31. Èske ou t ap oswa ap resevwa tretman oswa pran medikaman kounye a pou nenpòt pwoblèm medikal ki lakòz ou pèdi konesans oswa ki lakòz ou gen
o
o
ipoglisemi tankou twoub kriz, epilepsi, pèdi konesans oswa toudisman, oswa malèz kadyak?
Wi
Non
Si ou reponn “Wi”, oumenm ak doktè ou dwe ranpli fòm MV-80U.1, menmsi yo te retire ou nan Pwogram Revizyon Medikal. Ou kapab jwenn fòm sa a
nan nenpòt biwo Veyikil-a-Motè oswa sou sitwèb dmv.ny.gov.
o
o
2. Èske ou bezwen yon aparèy pou tande ak/oswa yon retwovizè ki gen yon vizyon okonplè pandan w ap opere yon veyikil-a-motè?
Wi
Non
o
o
3. Èske ou te pèdi itilizasyon yon janm, bra, men oswa zye?
Wi
Non
o
o
3a. Si w ap renouvle lisans ou oswa si ou te reponn “Wi”, èske sa a se yon nouvo pwoblèm medikal ou genyen depi dènye fwa ou te fè lisans ou?
Wi
Non
o
o
3b. Si ou te reponn “NON” pou kesyon 3a, èske pwoblèm medikal ou te vin grav depi dènye fwa ou te fè lisans ou?
Wi
Non
KONFIMASYON
Si mwen aplike pou ranplase lisans mwen, mwen
- Mwen konfime enfòmasyon mwen bay sou aplikasyon sa a se enfòmasyon ki vrè.
konfime enfòmasyon mwen bay sou aplikasyon sa a se enfòmasyon ki vrè. Si mwen aplike pou ranplase lisans mwen, mwen konfime lisans lan te pèdi,
yo te vòlè li, oswa li te koupe, epi, si mwen jwenn lisans ki pèdi a, m ap pote li retounen nan Depatman Veyikil-a-Motè. M ap peye tout frè pou kou ak lòt
frè obligatwa pou pwogram reyabilitasyon (si genyen), m ap patisipe nan pwogram nan (si li obligatwa), epi m ap kondi dapre kondisyon ki obligatwa
pou lisans ki gen restriksyon oswa pou lisans ki sou kondisyon. Mwen rekonèt si mwen pa fè sa y ap anile lisans mwen ki sou restriksyon oswa lisans
mwen ki sou kondisyon, epi y ap sispann oswa anile lisans konplè mwen ankò. Si mwen te yon gason ki gen omwen laj 18 tan men mwens pase laj 26
zan, mwen dakò pou enskri non mwen nan Sistèm Sèvis Selektif, si lalwa federal egzije sa, epitou mwen bay otorizasyon pou yo voye nenpòt
enfòmasyon pèsonèl mwen ki obligatwa pou enskripsyon sa a. Siyati mwen ki anba la a bay otorizasyon pou yo itilize kat kredi mwen, si li nesesè.
ENPÒTAN: Si ou fè yon fo deklarasyon nan nenpòt aplikasyon pou lisans chofè oswa pou kat ID ki pa lisans chofè, oswa nan nenpòt dokiman # ou bay kòm prèv oswa
deklarasyon anrapò avèk aplikasyon an, oswa si ou bay manti oswa si ou ranplase enfòmasyon, oswa si ou lakòz yon lòt moun bay manti oswa ranplase enfòmasyon
anrapò avèk aplikasyon an, yo ka trennen ou lajistis kòm kriminèl pou yon deli oswa yon krim dapre Lwa sou Veyikil ak Sikilasyon ak/oswa Lwa Kriminèl.
DAT LA:
SIYEN LA A
/
/
TANPRI EKRI NON
OU AK LÈT DETACHE
FASON POU APLIKE POU LISANS CHOFÈ KI GEN RESTRIKSYON OSWA POU LISANS CHOFÈ SOU KONDISYON
Swiv eksplikasyon anba la yo ki konsène ou. Ou dwe aplike an pèsòn. Ou kapab fè sa nan pifò, men pa nan tout, biwo Veyikil-a-Motè. Kontakte biwo ki toupre a pou
konnen ki kote ou kapab aplike.
1. Ranpli toulède bò aplikasyon sa a epi siyen non ou nan kaz “Konfimasyon” an.
POU APLIKE
pou yon lisans
2. Remèt aplikasyon sa a ak prèv idantite a. Gade fòm ID-44 “Prèv Idantite” pou jwenn yon lis dokiman akseptab ou kapab montre pou prèv.
ki gen
restriksyon
3. Ranpli Dokiman Lisans ki gen Restriksyon (fòm MV-693) oswa Dokiman Lisans sou Kondisyon (fòm MV-2020) si li konsène ou, oswa nenpòt
oswa pou lisans
lòt fòm biwo Veyikil-a-Motè ba ou.
sou kondisyon
4. Peye frè ki apwopriye a.
ou
1. Ranpli toulède bò aplikasyon sa a epi siyen non ou nan kaz “Konfimasyon” an. Ou dwe antre non ou, dat ou fèt ak sèks ou egzakteman jan
POU
RANPLASE
yo parèt nan dènye lisans ou.
lisans ou ki gen
2. Remèt aplikasyon sa a ak prèv idantite a. Gade fòm ID-44 “Prèv Idantite” pou jwenn yon lis dokiman akseptab ou kapab montre pou prèv.
restriksyon
Pou ranplase yon lisans ki koupe, remèt lisans lan ansanm avèk aplikasyon sa a.
oswa pou lisans
sou kondisyon
3. Peye frè ki apwopriye a.
ou
4. Si Dokiman Lisans ki gen Restriksyon ou (fòm MV-693) oswa Dokiman Lisans sou Kondisyon (fòm MV-2020) pèdi, ou dwe ranpli yon
nouvo dokiman.
1. Ranpli toulède bò aplikasyon sa a (itilize nouvo enfòmasyon ou yo), epi siyen non ou nan kaz “Konfimasyon” an.
POU CHANJE
lisans ou ki gen
2. Remèt aplikasyon sa a, lisans ou genyen kounye a, Dokiman ou Ranpli pou Lisans ou ki gen Restriksyon (fòm MV-693) oswa Dokiman
restriksyon
Lisans sou Kondisyon ou (fòm MV-2020), prèv idantite, ak prèv chanjman ou bezwen an. Gade fòm ID-44 “Prèv Idantite” pou jwenn yon lis
oswa pou yon
lisans sou
dokiman akseptab ou kapab montre pou prèv.
kondisyon
3. Peye frè ki apwopriye a.
1. Ranpli toulède bò aplikasyon sa a epi siyen non ou nan kaz “Konfimasyon” an.
POU
RENOUVLE
2. Remèt aplikasyon sa a, Dokiman Lisans ki gen Restriksyon an (fòm MV-693) oswa Dokiman Lisans sou Kondisyon ou (fòm MV-2020),
lisans ou ki gen
lisans ou genyen kounye a, ak prèv idantite ou. Gade fòm ID-44 “Prèv Idantite” pou jwenn yon lis dokiman akseptab ou kapab montre pou prèv.
restriksyon
oswa pou lisans
3. Fè yon tès vizyon nan nenpòt biwo Veyikil-a-Motè oswa ou fè tès vizyon ou nan biwo youn nan founisè sa yo: yon doktè ki gen lisans, yon asistan
sou kondisyon
doktè, yon enfimyè diplome, enfimyè pratisyen, oftalmolojis, optometris, optisyen, famasyen ki enskri nan Rejis Vizyon DMV, anplwaye ki anba
ou
sipèvizyon nenpòt nan founisè sa yo, ak anplwaye òganizasyon ki gen otorizasyon Depatman Veyikil-a-Motè Eta New York pou bay tès vizyon an.
4. Peye frè ki apwopriye a.
PAJ 2 / 3
MV-44CRFC (09/17)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal