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Form Lcr-1034a Fors - Afidavit De Auto Revelacion De La Historial Criminal

LCR-1034A FORS (9-15)

ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

No se aceptan versiones

AFIDÁVIT DE AUTO REVELACIÓN DE LA HISTORIAL CRIMINAL

Se presentará sus huellas digitales al Departamento de Seguridad Pública de Arizona (DPS policía) y El Departamento de Estado de

Investigaciones (FBI) para comprobar su historial criminal. Como la Ley Pública y los Estatutos Revisados de Arizona, vamos a usar lo que

revela en este afidávit y la información provista por la comprobación de su historial criminal, para determinar su conveniencia por tener

acceso sin restricción a las personas vulnerables. El dejar de revelar información verdadero y preciso en este afidávit será motivo de

terminar su empleo o de denegar, suspender o revocar su licencia y puede que le remitimos a la oficina de Procurador General para

que le puede enjuiciar.

Asegúrese que revise todas las cinco páginas del afidávit de auto revelación.

Usted tiene derecho de obtener una copia de todo informe acerca de su historial criminal y recusar la exactitud o integridad de la

información contenida en el informe. Si recusa la información, también tiene derecho a una determinación pronta en cuanto a la validez de

su recusación. Para obtener una copia del informe de su comprobación de historial criminal, comuníquese con la DPS Records Unit, ACJIS

Division al (602) 223-2222.

SU NOMBRE (Nombre, segundo, apellido)

FECHA DE NACIMIENTO (MM/DD/AA)

DIRECCIÓN (Núm., calle, núm. de apto., ciudad, estado, código postal)

Marque una de lo siguiente y proveer la información según las instrucciones:

No he sido declarado culpable ni estoy acusado de ningún delito.

He sido declarado culpable de o estoy acusado de los siguientes delitos (s) (provea la fecha, local/jurisdicción, circunstancias y

resultado. Adjunta páginas adicionales como sea necesario):

TAMBIÉN – Marque una de lo siguiente:

No estoy sujeto a registrar como un agresor sexual en ni en ninguna otra jurisdicción.

Estoy sujeto a registrar como un agresor sexual en ni en ninguna otra jurisdicción. (Si usted está sujeto a registrar como un agresor

sexual en este estado o cualquier otra jurisdicción, DPS va a denegar una tarjeta de nivel 1 de autorización de huellas digitales y

usted NO TENDRÁ derecho de apelar la decisión.)

Certifico que entiendo este afidávit. Mi auto-revelación es verdadera, precisa y completa según mi leal saber.

Su Firma

Fecha

Notary Public (Notario publico)

State of Arizona, County of

Subscribed and sworn or affirmed and acknowledged before me this

day of

Commission Expiration date

Notary Public’s Signature

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