Form Ub-113-S - Retiro De Solicitud De Salario-Combinado
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1ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
UB-113-S (4-17)
Administración para la Fuerza Laboral • Programa de Seguro por Desempleo
RETIRO DE SOLICITUD DE SALARIO-COMBINADO
INFORMACIÓN DE SOLICITANTE
NOMBRE
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Escribe con letra de molde o a máquina)
DIRECCIÓN (Núm., Street)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NÚMERO DE TELÉFONO
Yo deseo retirar mi solicitud de salario-combinado ante Arizona y deseo presentar una solicitud individual ante el Estado
de
Yo no he recibido ningún beneficio de seguro por desempleo como resultado de mi solicitud de salario-combinado
ante Arizona.
Yo he recibido beneficios de seguro por desempleo como consecuencia de mi solicitud de salario-combinado ante
Arizona. Para reembolsar el sobrepago debido al retiro de mi solicitud,
Yo voy a reembolsar inmediatamente al Estado de Arizona (anexo cheque o giro) por la cantidad de
$
Yo autorizo al Estado de
para deducir una cantidad suficiente para reembolsar el
sobrepago de $
y enviar estos beneficios al estado de Arizona.
FIRMA DEL SOLICITANTE
FECHA
Subscribed and sworn before me this
day of
of
El solicitante ha suscrito y jurado ante mi el
día de
del 20
DEPUTY’S SIGNATURE
(Authorized representative to administer oaths and affirmations pursuant to Arizona Revised Statutes § 23-675)
FIRMA DELEGADO
(Representante autorizado para tomar juramentos y afirmaciones de acuerdo a los estatutos revisados de Arizona § 23-675)
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y
VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación
de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA
por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o el
empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las
adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o actividad. Servicios
y ayudantes auxiliares para personas con discapacidades están disponibles a petición. Para obtener este documento en otro formato u
obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con
traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente.
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