Instructions For Form Ub-106-Ts - Instrucciones Para Llenar El Reclamo Continuo De Capacitacion Aprobada Page 2
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1
2AR
IZONA DEPARTMENT
OF
ECONOMIC SECURITY
Administración
para
la
Fuerza Laboral
•
Programa
de Seguro por Desempleo
RECLAMO CONTINUO
NOMBRE
DEL
RECLAMANTE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NÚM
DE SEG.
SOC.
FECHA EN
QUE
TERMINA LA
SEMANA
_ _ _ _ _ _ _
, . . . -
A.
Para ser llenado por el
reclamante
para la fecha en que termina la semana según se indica arriba.
Sí
No
D
D
1.
¿Ha
trabajado
o
ganado algún
dinero?
a.
En
caso afirmativo, escriba sus
ganancias
brutas
$
b.
Nombre
del
empleador:
C.
Dirección del empleador:
D
D
d
¿
Todavía
trabaja?
e.
En
caso
negativo,
escriba la razón
por la separación:
D
D
2.
¿Solicrtó
o recit:ió alguna asistencia
relacionada con
la
capacitación
(aparte
dela
matricula,
costo de los
libros
u dros costos
de
capacifa::ión)?
a.
En caso afirmativo, escriba
la cantidad:
$
b.
Escriba
la fuente de
ingresos:
D
D
3.
¿Ha faltado a alguna capacitación
programada?
(escriba las fechas
y
las razones de la ausencia)
O
O
4.
¿Ha cambiado
su dirección
o
número de teléfono
durante
esta semana
de capacitación?
En
caso
afirmativo escriba su nueva dirección
y
número de
teléfono.
CERTIFICACIÓN DEL
RECLAMANTE:
Yo
reclamo beneficios
baJo
las Disposiciones
de Capac1tac1ón Aprobada de la
Ley de Seguridad de Empleo de Arizona para la semana
calendario que termina
en la fecha
que
se
indica
arriba.
Certifico
que la información dada es
correcta.
Entiendo
que
la ley estipula
penas por declaraciones falsas hechas
en relación
con
.. . /
este
reclamo
.
¿,.
FIRMA DEL RECLAMANTE
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FECHA
_ _ _ _ _ _ _ _
B.
Para ser llenado por la Centro de Capac1tac1ón para la Semana que Termina en la Fecha que se indica arriba.
Sí
No
D
O
1.
¿Se
inscribió el reclamante en
la
capacitación?
a.
En
caso negativo por favor
explique:
_ _ _
_
D
D
2.
¿Siguió
el
reclamante
satisfactoriamente sus
cursos de ca¡:::ecitación? a.En caso negativo por favor
explique:
CERTIFICACIÓN DEL CENTRO DE CAPACITAC IÓN
:
A
nuestro leal saber
y entender
y
según
nuestros
registros
las respuestas de
arriba son
correctas y
completas. Además lo
escrito en el
ítem B. 2 se basa en los estándares y
procedimientos
establecidos centro
de capacitación.
NOMBRE DEL CENTRO
NÚM. DETEL
FIRMA AUTORIZADA
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FECHA
_ _ _ _ _ _ _ _
AUTORIZACIÓN DE LA UNIDAD ENCARGADA DEL
PAGO:
FIRMA DEL OFICIAL
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FECHA
_ _ _ _ _ _ _ _
-
CONTESTE TODAS LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
Escriba su nombre
Escriba la fecha en
aquí con letras de
que se terminó la fecha
molde
para la cual usted
reclama. Recuerde, la
Escriba su número de
fecha tiene que caer en
seguro social
un sábado.
Escriba la fecha en
que usted presente su
reclamo. Recuerde que
esta fecha debe ser por
lo menos una semana
Firme aquí
después de la fecha en
que termine la semana.
El lugar de
Capacitación llenará y
firmará esta sección.
Certificación del Lugar de Capacitación: El representante autorizado del Lugar de Capacitación firmará y fechará el
formulario de reclamo semanal. No se pueden aceptar para su pago aquellos formularios firmados por alguna persona
que no sea el Representante Autorizado del Lugar de Capacitación. Los formularios que no estén completos o que estén
incorrectos se van a devolver para su corrección y esto causará una demora en el pago de los beneficios del reclamante.
Los reclamantes quienes han terminado el Programa de Capacitación Aprobado y desean seguir presentando reclamos
de Seguro por Desempleo, deben presentarlos a través del Internet en
o por teléfono al 602-364-2722
(Phoenix), 520-791-2722 (Tucson) o 1-877-600-2722 (fuera de los condados de Maricopa y Pima).
Llene y envíe el formulario a:
Approved Training Unit, Mail Drop 589C
P.O. Box 6666
Phoenix, AZ 85005
O por fax al (602) 495-3135
No envíe los reclamos en los sobres regulares de Seguro por Desempleo.
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional
sobre esta política, comuníquese con el Gerente de la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con
traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. Free language assistance for DES
services is available upon request.
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