Form Mc 010 - Notificacion De Informacion Para Personas Incapacitadas Elegibles Que Trabajan Page 2
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2C. Anote las cantidades MENSUALES para la persona en la sección A, y si está casado(a), el/la cónyuge en la B.
13. Ingresos brutos para la persona que quiere
ser un(a) QDWI
$______________
14. Ingresos brutos para el/la cónyuge
$______________
15. Total—Sume las líneas 13 y 14
$______________
65
16. Reste $65
– $______________
17. Resto
$______________
18. Divida la línea 17 entre 2
$______________
19. Total—Sume las líneas 6, 12 y 18.
$ ______________
Si usted no está casado(a), esta cantidad no puede exceder $1,477 (para el 2002) al mes. Si usted está casado(a),
y vive con su cónyuge, este total no puede exceder $1,990 (para el 2002) al mes. Sin embargo, si usted tiene hijos,
o su cónyuge es de bajos ingresos, este total podría ser más alto.
REQUISITO 3
Un(a) QDWI que no está casado(a), ni vive con su cónyuge, tiene que tener bienes contables equivalentes a, o menos de
$4,000. Un(a) QDWI que está casado(a) y vive con su cónyuge tiene que tener bienes contables equivalentes a, o menos de
$6,000.
Lo siguiente da ejemplos de bienes que cuentan. POR FAVOR TENGA EN CUENTA: La casa en la que usted y su cónyuge
viven no cuenta. Un automóvil usado para transporte no cuenta. Si usted solicita beneficios como un(a) QDWI, en el
departamento de servicios sociales del condado, el condado podría considerar los bienes que se indican en este formulario de
manera diferente. Hay otras clases de bienes que el departamento de servicios sociales del condado también considerará.
Es posible que estos otros bienes cuenten o no para los límites de bienes del programa de QDWI.
Anote el valor de los siguientes bienes que le pertenecen a usted, a su cónyuge o a ambos.
1. Cuentas corrientes (de cheques)
$______________
2. Cuentas de ahorros
$______________
3. Certificados de Depósito
$______________
4. Acciones o valores
$______________
5. Bonos u obligaciones
$______________
6. Un segundo automóvil
(valor menos la cantidad que aún debe)
$______________
7. Una segunda casa
(valor menos la cantidad que aún debe)
$______________
8. El valor de rescate en efectivo de las pólizas
de seguro de vida, si el valor nominal de
todas las pólizas combinadas excede $1,500
$______________
(No incluya las pólizas de seguro “a plazos”.)
9. Total—Sume las líneas 1 a 8.
$______________
Esta cantidad no puede exceder $4,000 por una persona soltera, ó $6,000 por pareja.
REQUISITO 4
Un(a) QDWI tiene que cumplir con ciertas otras condiciones de Medi-Cal. Por ejemplo, usted tiene que ser residente de
California.
Información Adicional
Para obtener más información, o si desea solicitar en calidad de QDWI, por favor llame al número del departamento local de
servicios sociales de su condado.
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MC 010 Information Notice (SP) (01/09)
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