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Form Mc 267 - Explicacion De Su Inelegibilidad Para La Elegibilidad Presunta

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

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EXPLICACION DE SU INELEGIBILIDAD

PARA LA ELEGIBILIDAD PRESUNTA

Esto es para informarle que, basándonos en la información que proporcionó, usted no reúne

los requisitos para el Programa de Elegibilidad Presunta para Mujeres Embarazadas a causa

de la razón que se marca a continuación:

Sus ingresos totales familiares son más del 200% del nivel Federal de Pobreza para el tamaño

de su familia.

Usted no está embarazada.

Signature

Name of person completing determination

Title

AVISO: Es possible que usted reúna los requisitos para el programa regular de Medi-Cal u otros

programas médicos del condado. Para obtener más información acerca de quién reúne los requisitos

y cómo solicitarlos, por favor llame al número en la sección de gobierno del condado de su guía

telefónica para el departamento de bienestar del condado (County Welfare Department) más cercano

a su lugar de residencia.

MC 267 (SP) (05/08)

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