Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Hmong) Page 4
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8❑
❑
11. Koj puas tau muaj dua lwm hom kev kho mob los sis kev ntsuam xyuas hauv 12 lub hli tas los?
Tau
Tsis tau
County Use Only
Yog TSIS TAU, mus rau nqe 12.
Yog TAU, teb nplooj 8.
12. Puas muaj lwm tus neeg (ib tug phooj ywg, txheeb ze, neeg pab neeg (social worker), kws pab tawm tswv yim txog kev kho
kom rov zoo li qub (rehab counselor), kws lij choj, kws kho qoj ib ce (physical therapist), lwm tus neeg zoo li no txuas mus)
uas peb yuav nug tau kom muab cov lus qhia txog koj tus mob los sis kev raug mob thiab seb qhov ntawd ua rau koj ua tsis
tau tej yam uas koj ua txhua hnub los sis ua rau koj thiaj ua tsis tau hauj lwm li cas?
Yog MUAJ, thov sau rau hauv qab:
Npe
Qhov chaw nyob (zauv tsev, txoj kev, chav nyob)
Xov tooj
Txheeb koj li cas
(
)
Npe
Qhov chaw nyob (zauv tsev, txoj kev, chav nyob)
Xov tooj
Txheeb koj li cas
(
)
Npe
Qhov chaw nyob (zauv tsev, txoj kev, chav nyob)
Xov tooj
Txheeb koj li cas
(
)
13. Tej zaum yuav kom koj mus soj ntsuam ntxiv kom pab ntsuam xyuas tau koj (cov) qhov mob. (Cov kev soj ntsuam no yog
ua dawb rau koj xwb.)
❑
❑
Koj puas yuav kam mus soj ntsuam ntxiv yog xav kom ua?
Kam
Tsis kam
SEEM III—COV LUS QHIA TXOG KEV NOJ NYOB (SOCIAL) THIAB KEV KAWM NTAWV
14. Qhia ntsig txog koj cov kev ua num txhua hnub thiab qhia rau peb seb koj qhov mob ntawd ua rau koj ua tsis tau tej num uas
koj niaj hnub ua ntawd ntau npaum li cas.
15. Qhia ntsig txog koj txoj kev kawm ntawv yav tas los.
a.
Kos qib kawm siab tshaj uas koj kawm tiav:
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 los sis
❑
❑
GED (ib yam li kawm tiav qib 12th)
12+
b.
Kawm tiav thaum twg? Hli/Xyoo:
❑
❑
c.
Koj puas tau kawm tej yam kev kawm ntawv tshwj xeeb?
Tau
Tsis tau
16. Koj puas tau ua tej yam hauj lwm dab tsi uas ntev tshaj 30 hnub hauv 15 xyoo tas los (Qhov no suav cov hauj lwm uas tau
ua hauv lwm lub teb chaws tib si.)
❑
❑
Tau
Tsis tau
Yog TSIS TAU, hla Seem IV, mus rau Seem V, nplooj 7, rau koj kos npe.
Yog TAU, teb Seem IV, nplooj 5, pib ntawm tus zauv 17.
Nplooj 4 ntawm 8
MC 223 (Hmong) (10/09)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal