Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Chinese)
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8State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
County Use Only
MEDI-CAL申請人的補充事實陳述
County Number/Aid Code/Case Number
—
—
第 I 部分— 個人資訊
1a. 申請人姓名（姓、名、中間名縮寫）
1b. 社會安全號碼
1c. 出生日期
/
/
—
—
1d. 曾用名（姓、名、中間名縮寫）)
1e. 性別
1f. 身高
1g. 體重
❑
男
英尺
磅
❑
英寸
女
2a. 家庭住址
市
州
郵編
2b. 郵寄地址（如果不同）
市
州
郵編
3.
最佳聯絡時間
日間電話：
請選擇(如果)：
❑
無電話
留言電話 (
)
(
)
❑
4a. 您說英文嗎？
4b. 您有口譯
若「是」，請填上口譯人員姓名： 最佳聯絡時間
人員嗎？
❑
❑
❑
是
否
是 若「是」，請填第II部分
❑
否
若「否」，您說什麼語：
口譯人員的電話號碼：
(
)
第 II 部分— 醫療資訊
County Use Only
5.
在過去兩(2) 年內，您是否申請過「社會保障傷殘」或「附加保障傷殘生活補助金(SSI)」福利？
❑
❑
是
否
若「是」，請回答下列問題：
a. 您的「社會保障傷殘」或「SSI傷殘生活補助金」申請曾/已：
❑
❑
❑
❑
❑
被批准？
被拒？
待定？
上訴？
未知？
b. 如果被批准或被拒，請給出您的「社會保障傷殘」或「SSI傷殘生活補助金」申請最近一次被批准
或被拒的日期：
❑
❑
c. 在上述5b所列之日期以來，您的病情是否惡化？
是
否
若「是」，請解釋：
d. 自上述5b所列之日期以來，您是否患上任何新的疾病，而該疾病在就您的「社會保障傷殘」
❑
❑
或「SSI傷殘生活補助金」申請做出決定時是沒有的？
是
否
若「是」，是什麼病？
6.
列出所有讓您不能工作或照顧自己個人需要的（身體或精神）疾病。（若必要，可另附一張紙。）
何時開始的
疾病
(月/年)
MC 223 (Chinese) (10/09)
第1頁，共8頁
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