Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Vietnamese) printable pdf download

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

County Use Only

XAÙ C NHAÄ N THEÂ M VEÀ CAÙ C DÖÕ KIEÄ N CHO BAÛ O HIEÅ M

MEDI-CAL CUÛ A ÑÖÔNG ÑÔN

County Number/Aid Code/Case Number

—

PHAÀ N I—THOÂ N G TIN CAÙ NHAÂ N

1c. Ngaø y Thaù n g Naê m

1a. Teâ n cuû a Ñöông Ñôn (Teâ n Hoï , Teâ n Goï i , Teâ n Ñeä m Vieá t Taé t )

1b. Soá An Sinh Xaõ Hoä i

Sinh

—

1e. Giôù i Tính

1f. Chieà u Cao

1d. (Caù c )Teâ n khaù c ñöôï c söû duï n g (Teâ n Hoï , Teâ n Goï i , Teâ n Ñeä m Vieá t Taé t )

1g. Caâ n Naë n g

❑ Nam

Feet

Pound

❑ Nöõ

Inches

2a. Ñòa Chæ Nhaø

Thaø n h Phoá

Tieå u Bang

Soá ZIP Code

2b. Ñòa chæ böu tín (neá u khaù c )

Thaø n h Phoá

Tieå u Bang

Soá ZIP Code

Soá ñieä n thoaï i lieâ n laï c ban ngaø y

Ñaù n h daá u neá u :

Thôø i gian thích hôï p

nhaá t ñeå goï i

❑ Khoâ n g Coù Soá Ñieä n Thoaï i

(

)

❑ Soá Ñieä n Thoaï i Nhaé n Tin (

)

4a. Quyù vò coù noù i tieá n g Anh khoâ n g?

4b. Quyù vò coù thoâ n g dòch

Neá u COÙ , teâ n cuû a thoâ n g dòch vieâ n :

Thôø i gian thích hôï p

vieâ n khoâ n g?

nhaá t ñeå goï i

❑ Coù ❑ Khoâ n g

❑ Coù Neá u COÙ , xin tôù i Phaà n II

Soá ñieä n thoaï i cuû a thoâ n g dòch vieâ n :

❑ Khoâ n g Neá u KHOÂ N G, quyù vò noù i baè n g

(nhöõ n g)ngoâ n ngöõ naø o :

(

)

PHAÀ N II—THOÂ N G TIN Y TEÁ

County Use Only

5. Quyù vò coù xin phuù c lôï i Trôï Caá p An Sinh Xaõ Hoä i hoaë c Taø n Taä t Lôï i Töù c An Sinh Phuï Troä i (SSI) trong hai (2) naê m vöø a qua khoâ n g?

❑ Coù

❑ Khoâ n g

Neá u COÙ , xin vui loø n g traû lôø i caù c caâ u hoû i sau ñaâ y :

a. Ñôn xin Trôï Caá p An Sinh Xaõ Hoä i hoaë c Trôï Caá p Taø n Taä t SSI cuû a quyù vò:

❑ Coù Ñöôï c Chaá p Thuaä n Khoâ n g? ❑ Coù Bò Töø Choá i Khoâ n g? ❑ Ñang Chôø Giaû i Quyeá t ? ❑ Ñang Khieá u Naï i ? ❑ Khoâ n g Bieá t ?

b. Neá u traû lôø i laø ñaõ ñöôï c chaá p thuaä n hoaë c bò töø choá i , xin cho bieá t ngaø y coù quyeá t ñònh gaà n ñaâ y nhaá t veà ñôn xin phuù c lôï i An Sinh Xaõ

Hoä i hoaë c trôï caá p taø n taä t SSI cuû a quyù vò:

c. (Caù c ) vaá n ñeà söù c khoû e cuû a quyù vò coù nghieâ m troï n g hôn keå töø ngaø y ghi trong caâ u 5b ôû treâ n khoâ n g? ❑ Coù ❑ Khoâ n g

Neá u COÙ , vaá n ñeà söù c khoû e ñoù laø gì?

d. Quyù vò coù baá t kyø vaá n ñeà söù c khoû e MÔÙ I naø o keå töø ngaø y ghi trong caâ u 5b ôû treâ n hay khoâ n g, laø nhöõ n g caê n beä n h maø quyù vò KHOÂ N G coù khi

quyeá t ñònh veà phuù c lôï i An Sinh Xaõ Hoä i hoaë c trôï caá p taø n taä t SSI cuû a quyù vò ñöôï c ñöa ra? ❑ Coù ❑ Khoâ n g

Neá u coù , ñoù laø nhöõ n g caê n beä n h naø o ?

6. Ghi taá t caû caù c vaá n ñeà söù c khoû e (theå chaá t hoaë c taâ m thaà n ) khieá n quyù vò khoâ n g theå laø m vieä c hoaë c ñaù p öù n g caù c nhu caà u caù nhaâ n cuû a mình.

(Xin ñính keø m theâ m caù c tôø giaá y khaù c , neá u caà n ).

VAÁ N ÑEÀ ÑOÙ BAÉ T ÑAÀ U TÖØ KHI NAØ O

(CAÙ C ) VAÁ N ÑEÀ SÖÙ C KHOÛ E

(Thaù n g/Naê m )

Trang 1/8

MC 223 (Vietnamese) (10/09)