Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Armenian) Page 5
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8زê IV` ²Þʲî²Üø²ÚÆÜ ÎºÜ겶ðàôÂÚàôÜ I
زê IV` ²Þʲî²Üø²ÚÆÜ ÎºÜ겶ðàôÂÚàôÜ I
County Use Only
17. Üϳñ³·ñ»ù í»ñçÇÝ 15 ï³ñáõÙ
í»ñçÇÝ 15 ï³ñáõÙ ³éÝí³½Ý 30 ûñ Ò»ñ ϳï³ñ³Í μáÉáñ ³ß˳ï³ÝùÝ»ñÁ: êÏë»ù ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ
³ß˳ï³ÝùÇó: (ºÃ» »ñÏáõ ³ß˳ï³ÝùÇó ³í»ÉÇÝ ¿ »Õ»É, Ò»ñ ßñç³ÝÇ ³ß˳ï³ÏóÇó Éñ³óáõóÇã ¿ç»ñ Ëݹñ»ù:)
¶áñÍÇ ï»ë³ÏÁ
a.
ä³ßïáÝÁ
²ß˳ï»Éáõ ³Ùë³Ãí»ñÁ (³ÙÇëÁ/ï³ñÇÝ)
Þ³μ³Ã³Ï³Ý ųٻñÇ ù³Ý³ÏÁ
ì׳ñáõÙÁ
ųÙÁ/ß³μ³ÃÁ/³ÙÇëÁ
-Çó
ÙÇÝã¨
²Þʲî²ÜøÆ Üβð²¶ðàôÂÚàôÜÀ
²Þʲî²ÜøÆ Üβð²¶ðàôÂÚàôÜÀ (²ñ»É »Ù Ñ»ï¨Û³ÉÁ` Ñ»ï¨Û³É Ï»ñå.)
ú·ï³·áñÍ»É »Ù Ñ»ï¨Û³É ·áñÍÇùÝ»ñÁ, Ù»ù»Ý³Ý»ñÁ ¨ ë³ñù³íáñáõÙÁ.
²ß˳ï³ÝùÁ ëáíáñ»É »Ù ³Ûëù³Ý ųٳݳÏáõÙ`
ûñ ϳÙ
³ÙÇë:
❑
❑
¶ñ»É, ϳ½Ù»É »Ù ½»ÏáõÛóÝ»ñ ϳ٠ÝÙ³Ý Ñ³ÝÓݳñ³ñáõÃÛáõÝÝ»ñ ϳï³ñ»É:
³Ûá
áã
❑
❑
ì»ñ³ÑëÏÇãÇ å³ñï³Ï³ÝáõÃÛáõÝÝ»ñ »Ù ϳï³ñ»É:
³Ûá
áã
üƼÆÎ²Î²Ü ¶àðÌàôܺàôÂÚàôÜÀ
üƼÆÎ²Î²Ü ¶àðÌàôܺàôÂÚàôÜÀ
(Þñç³Ý³ÏÇ Ù»ç ³é»ù Ù»ÏÁ)
(Þñç³Ý³ÏÇ Ù»ç ³é»ù Ù»ÏÁ)
ØÇçÇÝ ³ß˳ï³Ýù³ÛÇÝ ûñí³ ÁÝóóùáõÙ »ë ³Ûëù³Ý ų٠ù³ÛÉ»É »Ù.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
ØÇçÇÝ ³ß˳ï³Ýù³ÛÇÝ ûñí³ ÁÝóóùáõÙ »ë ³Ûëù³Ý Å³Ù Ï³Ý·Ý³Í »Ù »Õ»É.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
ØÇçÇÝ ³ß˳ï³Ýù³ÛÇÝ ûñí³ ÁÝóóùáõÙ »ë ³Ûëù³Ý ų٠Ýëï³Í »Ù »Õ»É.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
❑
❑
ØÇçÇÝ ³ß˳ï³Ýù³ÛÇÝ ûñí³ ÁÝóóùáõÙ
»ñμ»ù
»ñμ»ÙÝ
❑
❑
»ë ³Ûëù³Ý ų٠μ³ñÓñ³ó»É-Çç»É »Ù.
ѳ׳Ë
³ÝÁݹѳï
❑
❑
ØÇçÇÝ ³ß˳ï³Ýù³ÛÇÝ ûñí³ ÁÝóóùáõÙ
»ñμ»ù
»ñμ»ÙÝ
❑
❑
»ë ³Ûëù³Ý ų٠Ïé³ó»É »Ù.
ѳ׳Ë
³ÝÁݹѳï
❑
❑
❑
❑
ÆÙ μ³ñÓñ³óñ³Í ³Ù»Ý³Í³Ýñ ù³ßÁ`
10 lbs
20 lbs
50 lbs
100 lbs-Çó ³í»ÉÇ
❑
❑
❑
❑
ºë Ñ³×³Ë »Ù μ³ñÓñ³óñ»É/Ïñ»É ÙÇÝã¨`
10 lbs
20 lbs
50 lbs
100 lbs-Çó ³í»ÉÇ
❑
❑
²Û¹ ³ß˳ï³ÝùÁ ϳï³ñ»ÉÇë ¸áõù Ò»ñ Ý»ñϳ ³éáÕç³Ï³Ý ËݹÇñ(Ý»ñ)Çó áñ¨¿ Ù»ÏÝ áõݻDZù:
³Ûá
áã
ºÃ» àâ, ¨ ¸áõù áñ¨¿ ³ÛÉ ³ß˳ï³Ýù âºø ϳï³ñ»É, ³Ýó»ù V Ù³ëÇÝ` 7-ñ¹ ¿çáõÙ ¨ ëïáñ³·ñ»ù:
ºÃ» àâ, μ³Ûó ¸áõù ³ÛÉ ³ß˳ï³ÝùÝ»ñ »ù ϳï³ñ»É, ³Ýó»ù 17b-ÇÝ` ѳçáñ¹ ¿çáõÙ:
ºÃ» ²Úà, ËݹñáõÙ »Ýù Éñ³óÝ»É Ñ»ï¨Û³É ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ.
²éáÕç³Ï³Ý ËݹñÇ/ËݹÇñÝ»ñÇ ³Ýí³ÝáõÙÁ`
Ò»ñ ·áñͳïáõÝ Ñ³ïáõÏ å³ÛÙ³ÝÝ»ñ ëï»ÕÍ»±É ¿ñ (ûñÇݳÏ` Éñ³óáõóÇã ÁݹÙÇçáõÙÝ»ñ, ѳïáõÏ ë³ñù³íáñáõÙ,
÷á÷áËáõÃÛáõÝ Ñ³ÝÓݳñ³ñáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù»ç ¨ ³ÛÉÝ), áñå»ë½Ç ¸áõù ϳñáճݳÛÇù ß³ñáõÝ³Ï»É ³ß˳ï»É:
❑
❑
³Ûá
áã
ºÃ» ²Úà, Ýϳñ³·ñ»ù, û ÇÝã ѳïáõÏ å³ÛÙ³ÝÝ»ñ ¿ÇÝ ëï»ÕÍí»É:
❑
❑
¸áõù ëïÇåí³±Í ¿Çù ÃáÕÝ»É ³ß˳ï³ÝùÁ` Ò»ñ ³éáÕç³Ï³Ý ËݹñÇ/ËݹÇñÝ»ñÇ å³ï׳éáí:
³Ûá
áã
ºÃ» ²Úà, »±ñμ:
³ÙÇëÁ
ûñÁ
ï³ñÇÝ
❑
❑
¸áõù í»ñçÇÝ 15 ï³ñáõÙ
í»ñçÇÝ 15 ï³ñáõÙ 30 ûñÇó ³í»ÉÇ áñ¨¿
áñ¨¿ ³ÛÉ ³ß˳ï³Ýù ϳï³ñ»±É »ù:
³Ûá
áã
ºÃ» àâ, ³Ýó»ù V Ù³ëÇÝ` 7 -ñ¹ ¿çáõÙ ¨ ëïáñ³·ñ»ù: ºÃ» ²Úà, ß³ñáõݳϻù 17b-Çó` ѳçáñ¹ ¿çáõÙ:
MC 223 (Armenian) (10/09)
¾ç 5` 8 ¿çÇó
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal