Form Mc 212 - Medi-Cal Residency Declaration (Declaracion De Medi-Cal Sobre Residencia) Page 2
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1
2State of California—Health and Human Services Agency
D epartment of Health Care Services
DECLARACIÓN DE MEDI-CAL
SOBRE RESIDENCIA
(COUNTY STAMP)
Fecha:_______________________________
Nombre del caso: ______________________
Número del caso: ______________________
Nombre del Trabajador(a): _______________
Distrito: ______________________________
A CADA UNO DE LOS SOLICITANTES DE BENEFICIOS DE MEDI-CAL SE LES EXIGE CONTESTAR LAS
SIGUIENTES PREGUNTAS ACERCA DE SU RESIDENCIA. POR FAVOR CONTESTE “SÍ” O “NO” A LAS PREGUNTAS
UNA A SEIS, Y FIRME Y ANOTE LA FECHA EN LA PARTE INFERIOR DEL FORMULARIO.
SÍ
NO
❒
❒
1. ¿Usted o algún familiar es propietario, renta o mantiene una casa fuera de California?
❒
❒
2. ¿Usted o algún familiar recibe actualmente asistencia pública de otro lugar fuera de California?
❒
❒
3. ¿Vive fuera de California usted o algún familiar?
❒
❒
4.
¿Está usted o algún familiar en los Estados Unidos gracias a una Visa o a una Tarjeta para Cruzar la Frontera?
❒
❒
5. ¿Planea usted o algún familiar salir de California por más de 60 días?
❒
❒
6. ¿Planean usted y su familia permanecer en California permanentemente?
DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO EN CONFORMIDAD CON LAS LEYES DEL ESTADO DE CALIFORNIA QUE
LAS RESPUESTAS QUE HE PROPORCIONADO SON VERDADERAS Y CORRECTAS SEGÚN MI ENTENDER.
Firma del solicitante
Fecha
Firma de la persona que actúa en nombre del solicitante
Fecha
MC 212 (SP) (05/07)
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