Form Mc 262 - Nueva Determinacion Para Los Beneficiarios De Medi-Cal printable pdf download

Department of Health Care Services

State of California—Health and Human Services Agency

NUEVA DETERMINACIÓN PARA LOS BENEFICIARIOS DE MEDI-CAL

(ATENCIÓN A LARGO PLAZO EN PROPIA MFBU)

INSTRUCCIONES: La continuación de su elegibilidad se decidirá, en base a la información que usted proporcione en este

formulario. Si usted está completando este formulario, en nombre de alguien más, el término “usted”, aplica a esa persona.

TODAS LAS PREGUNTAS TIENEN QUE CONTESTARSE.

Nombre (nombre de pila, inicial, apellido)

Fecha de nacimiento (mes, día, año)

Número de seguro social

Nombre del establecimiento de atención a largo plazo

Estado civil

Número de reclamo de Medicare

Dirección del establecimiento (número, calle)

Ciudad

Código postal

Nombre del/de la cónyuge

Número de seguro social

Teléfono

(

)

Dirección del/de la cónyuge (número, calle)

Ciudad

Estado

Código postal

Nombre de la persona que le ayude a completar el formulario

Relación

Teléfono

(

)

5. Dirección de la persona que le ayude con el formulario [si la información con respecto al/a la beneficiario(a) debe enviarse a esta persona]

Número, calle

Ciudad

Estado

Código postal

6. ¿Posee usted bienes raíces, tiene interés en bienes raíces, o posee una casa remolque o casa

SÓLO PARA USO DEL CONDADO

movible, a la que se le imponen impuestos como bienes raíces? .......................................................... Ì Sí

Ì No

Ì Yes

Ì No

Si así es:

a. ¿Es esta propiedad su antiguo hogar? ............................................................................................... Ì Sí

Ì No

Si así es, ¿pretende usted regresar a esa propiedad a vivir, en el futuro? ........................................ Ì Sí

Ì No

(Si cambian estas intenciones, usted tiene que notificárselo al condado, en un plazo de 10 días.)

Si usted no pretende regresar a esa propiedad, ¿vive alguien más ahí ahora? ................................ Ì Sí

Ì No

Si así es, indique el nombre: ___________________________Relación con usted: _________________________

Base de la dependencia (financiera, médica, etc.) ___________________________________________________

¿Cuánto tiempo han vivido esas personas ahí? _____________________________________________________

b. ¿Está esta propiedad actualmente anunciada de venta?................................................................... Ì Sí

Ì No

Ì DHCS 7014

Descripción de la propiedad: ____________________________________________________________________

Dirección de la propiedad: _____________________________________________________________________

Dueño(s):___________________________________________________________________________________

Valor total (de la declaración de impuestos):$___________

Cantidad que se debe:

$ ___________________

Renta cobrada cada mes:

$ ___________________

Gastos en la propiedad: $ ___________________

Ì Yes

Ì No

Utilized

$ ____________ Ì

Seguro $ _____________ Ì

Interés

Anual

Mensual

Anual

Mensual

$ ____________ Ì

Impuestos y tasación

Anual

Mensual

Mantenimiento y

$ ____________ Ì

$ ______ Ì

Servicios públicos

reparaciones

Anual

Mensual

Anual

Mensual

7. ¿Tiene usted un derecho a un inmueble de por vida sobre cualquier propiedad? .................................. Ì Sí

Ì No

Si así es, describa: ______________________________________________________________________________

$_________________

8. ¿Posee usted un pagaré, hipoteca o escritura de un fideicomiso?.......................................................... Ì Sí

Ì No

Si así es: Valor tasado $ ______________

Pago mensual: $_________________

Tasa de intereses: ______%

9. ¿Tiene usted algún cheque o dinero a la mano, en bancos, cajas de ahorros y préstamos o cooperativas de

Current month income included

crédito, etc. (cuentas corrientes o de ahorros), o una cuenta de fideicomiso para pacientes, o un fideicomiso o

Ì Yes

Ì No

convenio, en el cual se retiene dinero o propiedades, para su beneficio, o que alguien más está reteniendo para usted,

o que se está guardando en algún lado para usted? .............................................................................. Ì Sí

Ì No

Si así es:

a. ¿Están a la mano?

_________________________________________________________

$_________________

Lugar

Cantidad

Número de cuenta

b. ¿Están en el banco o en ahorros?

_________________________________________________________

$_________________

Lugar

Cantidad

Número de cuenta

_________________________________________________________

$_________________

Lugar

Cantidad

Número de cuenta

c. ¿Alguien los retiene o guarda para usted? ________________________________________________________

$_________________

Lugar

Cantidad

Número de cuenta

MC 262 (SP) (06/07)

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