Form Mc 176 Tmc - Reporte Trimestral Sobre La Situacion Medi-Cal De Transicion (Tmc) Page 2
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2State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
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3. a.
¿Recibió usted o algún familiar vivienda, servicios públicos y comunitarios, alimentos o ropa gratis en el mes del reporte?
Si
No
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b.
¿ Usted o algún familiar trabajó po vivienda, servicios públicos y comunitarios, alimentos o ropa en el mes del report?
Si
No
Si la respuesta a las preguntas 4a y 4b es si, usted tiene que contester last res preguntas en el siguiente renglón.
(1) ¿Qué se recibió
(2) ¿Quién to recibió?
(3) ¿Quién lo proporcionó?
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¿Usted o alguien pagó gastos por el cuidado de niños que no se han reembolsado o que no se reembolsarán?
Si
No
4.
Si así fue, complete lo siguiente:
Cantidad pagada por gastos del cuidado de niños
Nombre del proveedor del
Nombre del/de los niño(s)
Edad
cuidado de niños
Mes 1
Mes 2
Mes3
¿Hubo cambios en su familia u hogar durante el período especificado? (Incluya cambio de dirección, cambio de proveedor
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de cuidado de niños, cambio de empleo, cambio de propiedad, alguien que se mudó a o de su hogar, alguien que esté
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embarazada o alguien que nació o murió.) Si así fue, complete lo siguiente:
Si
No
Nombre
Parentesco
¿Qué ocurrió?
Fecha
a. ¿Usted o alguien tiene o espera recibir seguro médico, de la vista o dental privado? (Esto incluye seguro pagado por un
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padre ausente.)
Si
No
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b. ¿Usted tiene o espera recibir seguro médico por medio de su empleador?
Si
No
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c. ¿Ofrece su empleador seguro médico a cambio de una cuota mínima?
Si
No
Si así es, complete lo siguiente:
Nombre del Seguro
Persona(s) Asegurada(s)
CERTIFICACIÓN
Entiendo que los datos reportados podrían ocasionar que los beneficios se cambien o se suspendan.
Entiendo que las declaraciones que he hecho en este formulario están sujetas a investigación y verificación.
Entiendo que tengo que notificar a mi trabajador(a) cualquier cambio en un plazo de diez días.
Entiendo que el no reportar los datos o darlos erróneos o incompletos puede resultar en enjuiciamiento legal con sanciones de
una multa, encarcelamiento o ambos.
DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO CONFORME A LAS LEYES DE LOS ESTADOS UNIDOS Y DEL ESTADO DE CALIFORNIA QUE
LAINFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE REPORTE ES VERDADERA Y CORRECTA Y ES COMPLETA PARA EL PERÍODO TOTAL DEL
REPORTE.
Firma o marca del/de la solicitante
Fecha
Número de teléfono
(
)
Firma del/de la testigo para la marca, intérprete u otra persona
Fecha
Número de teléfono
(
)
MC 176 TMC (SP) 10/08
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