Form Mc 176 S - Medi-Cal Status Report (Korean) (Page 2 of 2) in pdf

State of California - Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

본 양식과 함께 다른 서류는 보내지 마십시오

2항 : 지난 6 개월 간의 모든 변경된 사항들에 관해 “예” 에 체크하시고 설명해 주십시오.

소득액의 변경들

예

귀하 또는 귀하 가정의 가족 중에서, 직장, 자녀 양육비 또는 별거수당, 사회보장연금, 재향군인혜택,

실업 또는 장애혜택, 은퇴, 선물들, 이자, 배당금 등에서 수령하는 액수가 늘었거나 또는

줄어들었습니까? 설명해 주십시오:

지출된 비용의 변경들

예

귀하 또는 귀하 가정의 가족 중에서, 자녀 또는 성인을 돌보는비용, 건강보험, 법원의 명령에 의한

자녀 양육비, 별거수당 또는 교육비용 등에 관한 지출액에 변화가 있었습니까? 설명해 주십시오:

주거 상황의 변경들

예

귀하 가정에 누가 입주했거나 또는 나갔거나, 누구와 함께 입주했거나, 결혼했거나 또는

아기가 태어났습니까? 설명해 주십시오:

Medi-Ca

만약 그렇다면, 그들도

l 을 원합니까? [ ] 예 [ ] 아니오

다른 변경 사항들

예

귀하 가족 중의 누군가가 소유한 자산금액(예를 들어; 은행의 구좌잔액, 차량, 부동산 등) , 그들의

체류신분 또는 다른 건강보험 혜택들에 어떤 변화가 있었습니까? 설명해 주십시오.

장애 관련

예

귀하 가족 중에서 누군가가 정신 또는 육체적으로 장애를 겪게 되었습니까? 만약 그렇다면,

누구입니까?

임신 관련

예

귀하 가족 중의 누군가가 임신하게 되었습니까? 만약 그렇다면, 누구입니까?

출산예정일이 언제입니까?

몇 명의 아기가 출산될 예정입니까?

3항: 서명과 인증

본인은 소득액, 자산과 관련한 그리고 다른 모든 변경사항들을 카운티에 반드시 보고해야 하는 것을 이해하고 있습니다.

본인은 위에 제공한 모든 정보가 진실되고 정확하며, 만약 그렇지 않을 경우에는 위증의 처벌을 받을 것임을 선서합니다.

서명______________________________전화:(

)_________________

일자:____________

_______

증인의 서명________________________ 전화:(

)_________________

일자:_____

(상기인이 마크로 서명했을 경우)

수혜자를 대신하는

사람의 서명:___________________________________수혜자와의 관계_______________ 일자:______________

Page 2 of 2

Form Mc 176 S - Medi-Cal Status Report (Korean) Page 2

Related Articles

Related forms

Related Categories