Form Mc 176 S - Medi-Cal Status Report (Vietnamese) Page 2

Download a blank fillable Form Mc 176 S - Medi-Cal Status Report (Vietnamese) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.

Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.

Complete Form Mc 176 S - Medi-Cal Status Report (Vietnamese) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.

Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.

State of California - Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

KHOÂ N G GÖÛ I BAÁ T KYØ GIAÁ Y TÔØ GÌ CUØ N G VÔÙ I MAÃ U ÑIEÀ N NAØ Y

Mu ïc 2: Ña ùnh da á u “Co ù ” cho ta á t ca û ca ùc thay ño å i trong 6 tha ùng ga à n ña â y nha á t va ø gia û i thích

Ca ùc Thay Ño å i ve à Lô ï i Tö ùc

Quy ù vò hoaë c ngöô ø i nha ø cu ûa quy ù vò nhaä n ñöô ïc nhie à u hay ít tie à n hôn tö ø co â n g vieä c, tie à n chu ca á p

Co ù

nuo â i con hoaë c tie à n ca á p döô õng cho vô ï / cho à n g ña õ ly dò, an sinh xa õ hoä i , trô ï ca á p cö ïu chie á n binh, trô ï

ca á p tha á t nghieäp hoaë c trô ï ca á p ta ø n taä t , trô ï ca á p höu trí, qua ø taë ng hoaë c la õ i sua á t hoaë c co å tö ùc?

Xin gia û i thích:

Thay Ño å i ve à Ca ùc Chi Phí Ña õ Tra û

Quy ù vò hoaë c ba á t ky ø tha ø n h vie â n na øo trong gia ñình co ù thay ño å i so á tie à n tra û cho dòch vu ï giö õ tre û

Co ù

hoaë c cha êm so ùc ngöô ø i lô ùn, ba ûo hie å m sö ùc kho ûe, tie à n chu ca á p nuo â i con theo leä nh cu ûa to øa a ùn, tie à n

ca á p döô õng cho vô ï / cho à n g ña õ ly dò hoaë c chi phí ho ïc taäp kho â n g? Xin gia û i thích:

Ca ùc Thay Ño å i ve à Hoa øn Ca ûnh So á n g

Co ù

Co ù ai chuye å n tô ù i so á n g ô û nha ø quy ù vò hay chuye å n ra kho û i nha ø quy ù vò, chuye å n tô ù i so á n g vô ù i ngöô ø i

kha ùc, ke á t ho â n , hoaë c la ø co ù con kho â n g? Xin gia û i thích:

Ne á u co ù, ho ï co ù muo á n nhaä n Medi-Cal kho â n g? [ ] Co ù [ ] Kho â n g

Ca ùc Thay Ño å i Kha ùc

Co ù

Trong nha ø quy ù vò co ù ai co ù thay ño å i ve à gia ù trò ta ø i sa ûn ma ø ho ï sô û hö õu kho â n g (ví du ï nhö tie à n trong

nga â n ha ø n g, xe coä, ba á t ñoä ng sa ûn v.v...), tình tra ï n g di tru ù hay la ø ba ûo hie å m sö ùc kho ûe kha ùc kho â n g?

Xin gia û i thích:

Khuye á t taä t

Co ù

Trong nha ø quy ù vò co ù ai ba é t ña à u bò khuye á t taä t ve à the å cha á t hoaë c ta â m tha à n kho â n g? Ne á u co ù, ño ù la ø ai?

Mang thai

Co ù

Trong nha ø quy ù vò co ù ai mang thai kho â n g? Ne á u co ù, ño ù la ø ai?

Nga ø y dö ï lieä u sinh nô û la ø khi na øo?

Dö ï lieä u se õ sinh bao nhie â u em be ù ?

Mu ïc 3: Chö õ Ky ù va ø Chö ùng Nhaä n

To â i hie å u ra èng to â i pha û i ba ùo ca ùo ta á t ca û ca ùc thay ño å i ve à lô ï i tö ùc, ta ø i sa ûn, va ø / hoaë c ca ùc thay ño å i kha ùc cho

quaä n. Theo hình pha ït ve à toä i khai man, to â i cam ñoan ra èng mo ï i tho â n g tin no ù i tre â n la ø ñu ùng va ø trung thö ïc.

Chö õ ky ù:_________________________ Ñieä n thoa ï i : (

)____________ Nga ø y :___________

Chö õ ky ù cu ûa ngöô ø i

la ø m chö ùng: _________________

Ñieä n thoa ï i : (

)_____________ Nga ø y :___________

(Ne á u ngöô ø i ño ù ky ù te â n ba èng ca ùch ña ùnh da á u )

Chö õ ky ù cu ûa ngöô ø i

Mo á i lie â n heä vô ù i

ña ïi dieä n cho ngöô ø i thu ï höô ûng: ________________ngöô ø i thu ï höô ûng ____________ Nga ø y : _______

Page 2 of 2