Form 4f1-19049-F - Health Claim Form (Spanish)
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3
4FORMULARIO DE RECLAMOS PARA LOS
Por favor lea las instrucciones al reverso.
de este formulario antes de completarlo.
BENEFICIOS DE SALUD
A.
Código de
Inscripción
Número de Identificación
1.
INFORMACION
R
1
DEL PACIENTE
B
. Nombre del Paciente
C. Fecha de Nacimiento del
(Nombre, Inicial, Apellido)
D. Sexo del Paciente
Paciente
Masculino
Mes
Día
Año
Femenino
E. Nombre del Abonado
F.
(Nombre, Inicial, Apellido)
Fecha de Nacimiento
G.
Relación del Paciente con el
Abonado
Mes
Día
Año
mismo
esposo/a
hijo/a
Si el apellido del paciente es diferente al del abonado, por favor adjunte una declaración explicando la relación.
H
. Dirección de correo actual del abonado
(Calle, Ciudad, Estado, País y Código postal)
Indique si ésta es una nueva dirección
Por favor sólo complete la información abajo si ha cambiado desde la última vez que Ud. nos la dio. Si no hay cambios, proceda al #5.
¿Está cubierto el paciente por seguro de salud adicional por medio del empleo, un grupo tal como una
2.
OTRO SEGURO
organización professional, o cualquier otro grupo de seguro de salud, incluyendo cobertura de Blue Cross y/o
DE SALUD
Blue Shield?
Sí
No
Si la respuesta es “sí” , por favor complete esta sección.
A
B
Nombre y dirección de la compañía aseguradora
Fecha de Vigencia
Fecha de Vencimiento
(Calle, Ciudad, Estado , País y Código Postal)
Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
C
E
D
Nombre del Abonado
Número de
(Nombre, Inicial, Apellido)
Fecha de Nacimiento
y su compañía de empleo
Identificación (Incluya todas
las
Mes
Día
Año
letras y todos los números)
3.
MEDICARE
POR FAVOR, COMPLETE ESTA SECCION SOBRE MEDICARE SIN IMPORTAR LA EDAD DEL
PACIENTE. Si está cubierto por un Medicare HMO / Plan Prepagado, por favor deje las secciones A y B en blanco.
A
B
C
Medicare Parte A
Medicare Parte B
Medicare HMO /
D
Si el paciente cumple con los
Plan Prepagado
(Seguro de hospital)
(Seguro médico)
requisitos para Medicare por la
Enfermedad Renal en Etapa Terminal,
Sí
No
Sí
No
Sí
No
por favor indique la fecha del comienzo
Si la respuesta es “sí”, escriba la
Si la respuesta es “sí”, escriba la
Si la respuesta es “sí”, escriba
del tratamiento renal o transplante.
fecha de vigencia.
fecha de vigencia.
la fecha de vigencia.
Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
4.
A
Si el paciente está jubilado del Gobierno Federal, pero
EMPLEO
¿Está empleado el paciente
Sí
todavía está empleado, por favor complete lo siguiente:
actualmente?
No
B
Nombre y dirección de la compañía o agencia gubernamental (Calle, Ciudad, Estado, País y Código Postal)
4F1-19049-F- Spanish Rev. 10/14
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