Form 4f1-19049-F - Health Claim Form (Spanish) (Page 4 of 4) in pdf

SERVICIOS ESPECIALES

Ciertos servicios como terapia física, terapia del habla, terapia ocupacional, equipo médico durable, cuidado de enfermería en casa y cuidado

dental resultando de una herida accidental pueden requerir información adicional junta con este formulario de reclamos. Llame a su plan

local de BlueCross y/o BlueShield antes de someter su reclamo por estos servicios; le mandarán formularios adicionales si es necesario.

PARA LOS PACIENTES CUBIERTOS POR MEDICARE

Cuando el paciente está cubierto por Medicare Parte A (Seguro de Hospital) y/o Medicare Parte B (Seguro Médico) e incurre gastos que están

cubiertos por Medicare, si Medicare es el seguro principal (o sea, si Medicare paga primero,) su reclamo se debe presentar a Medicare primero

(Véase “NOTA” abajo.) Después de que se haya hecho el pago a Medicare, un reclamo por los gastos no pagados por Medicare con una copia

de la cuenta detallada se puede someter a su plan local de BlueCross y/o BlueShield, junto con los formularios apropriados de Medicare. Para

los gastos de farmacia por medicamentos recetados, véase las instrucciones arriba.

1. Para los servicios de paciente interno bajo Medicare Parte A, adjunte el formulario llamado Explicación de Beneficios de Medicare.

2. Para los servicios bajo Medicare Parte B, adjunte el/los formulario(s) llamado(s) Explicación de Beneficios de Medicare y/o Su Archivo de

Beneficios Usados Bajo Medicare Parte B, el cual se provee por la compañía de Medicare o el Intermediario. También, una copia de su cuenta

detallada se debe de enviar junto con la información de Medicare.

NOTA: Si se cumplen los siguientes requisitos, el Plan de Servicio para los Beneficios de BlueCross y BlueShield será el

seguro

principal (o sea, éste paga primero.)

•

Si su edad es de 65 años de edad o mayor y está empleado por el gobierno federal y tiene Medicare parte A (o las partes A y B);

•

Si usted o su esposo/a está empleado/a por el gobierno federal y la edad de su esposo/a (que tiene esta cobertura) es de 65 años de

edad o mayor y tiene Medicare parte A (o las partes A y B);

•

Si el paciente (usted o un miembro de su familia que tenga esta cobertura) tiene menos de 65 años de edad y cumple con los

requisitos para los beneficios de Medicare sólo por La Enfermedad Renal de Etapa Terminal y está dentro de los primeros 18 meses

de eligibilidad para recibir los beneficios de Medicare parte A; o

•

Si el paciente (usted o un miembro de su familia que tenga esta cobertura) tiene menos de 65 años de edad y cumple con los

requisitos para Medicare solo a base de una discapacidad, y usted está empleado por el gobierno federal.

PARA LOS PACIENTES CUBIERTOS POR OTROS SEGUROS DE SALUD

Aviso del Pago

Al someter los cargos para servicios o suministros que se han pagado en parte por otro seguro de salud, adjunte una copia del

o Explicación de Pago de la otra compañia aseguradora.

ESTE FORMULARIO COMPLETADO, JUNTO CON LAS CUENTAS DETALLADAS Y LOS COMPROBANTES,

SE DEBEN DE ENVIAR A SU PLAN LOCAL DE BLUE CROSS Y/O BLUE SHIELD.

El Plan de Servicio para los Beneficios de Blue Cross y Blue Shield

4F1-19049-F- Spanish Rev. 10/14

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