Form 4f1-19049-F - Health Claim Form (Spanish) (Page 3 of 4) in pdf

INSTRUCCIONES

Por favor complete un formulario de reclamos para cada paciente por separado, y asegúrese de someter todo reclamo a

más tardar

para el 31 de diciembre del año después de la fecha del recibo. Puesto que la mayoría de la información que se pide en este formulario

no necesita explicación, no incluimos instrucciones específicas para cada artículo. Sin embargo, por favor complete cada artículo. Sí la

información que se pide no aplica al paciente, escriba N/A (no aplica.)

Cuidado especial se debe tomar al completar los siguientes artículos:

1A y 2E

Estos espacios son para el Código de Inscripción del Plan de Beneficios de BlueCross

y BlueShield y el Número de Identificación (Artículo 1A) y el Número de Identificación

de Otro Seguro de Salud (Artículo 2E.) Al completar estos artículos, por favor asegúrese

de que estos números y letras estén escritos exactamente y tal como aparecen en su(s) tarjeta(s) de

identificación. También, por favor asegúrese de que el número de seguro social del paciente esté

completado en 1A.

3A, B y C

Medicare cubre a las personas de 65 años de edad y arriba y mayores que califican por

condiciones debilitantes, tal como la Enfermedad Renal de Etapa Terminal. POR LO TANTO,

COMPLETE ARTICULOS 3A Y B SIN IMPORTAR LA EDAD DEL PACIENTE. Se debe

completar el artículo C si aplica.

LAS CUENTAS DETALLADAS PARA LOS SUMINISTROS O SERVICIOS CUBIERTOS DEBEN DE ESTAR ADJUNTAS A

ESTE FORMULARIO Y DEBEN DE INCLUIR LO SIGUIENTE:

• El nombre y la dirección del proveedor

• La fecha y el tipo de servicio o suministro • El diagnóstico

• El nombre completo del paciente

• El cargo por cada servicio o suministro

• Numero de identificacion del proveedor

No se aceptan cuentas personalmente detalladas por el paciente, recibos de caja y cheques cancelados. Puesto que las cuentas

detalladas no se pueden devolver, por favor asegúrese de hacer fotocopias para sus archivos.

Además, las cuentas para el cuidado

de enfermería en casa deben mostrar el estatus profesional, como Enfermera Licenciada. Todas las cuentas para todo medicamento

proporcionado por un médico, el departamento ambulatorio de un hospital, o cualquier otro proveedor/farmacia deben mostrar el nombre

de cada medicamento.

Dayton Penridge, M.D.

Nombre de la persona o

101 Fourth Street

compañía proveyendo los

Healthville, U.S.A.

suministros o la prestación

de servicios

Joseph Warowes

EJEMPLO

102 West 35

Street

Healthville, U.S.A.

Nombre del paciente recibiendo los

servicios o suministros

Por concepto de servicios profesionales prestados a:

Virginia E. Warowes

Cargo por cada servicio

22/1/94 Examen

$ XXX

Fecha de cada servicio o

Rayos X de Tórax

$ XXX

suministro

Hemograma Completo

$ XXX

5/2/94 Consulta

$ XXX

Descripción de los servicios o

suministros

POR FAVOR TACHE LOS CARGOS QUE

SE HAYAN INCLUIDO EN UN RECLAMO PREVIO

PROGRAMA DE FARMACIA DE VENTA AL POR MENOR

Con respecto a los medicamentos recetados y los suministros comprados a partir del primero de enero de 1994:

Las farmacias que forman parte de nuestra red de proveedores en los Estados Unidos y Puerto Rico envían sus reclamos por medicamen-

tos recetados y/o suministros directamente al seguro. Sin embargo, dichas farmacias no lo hacen para los medicamentos que requieren

previa autorización. Estos reclamos deben de ser enviados al Programa de Farmacia de Venta al por Menor (Retail Pharmacy Program) por

el miembro / paciente usando el Formulario de Reclamos para la Compra de Medicamentos Recetados. Llame al 1-800-624-5060 para más

información, formularios adicionales de reclamación y Servicio al Cliente. El formulario de reclamos provee instrucciones detalladas para

completar el formulario y se debe enviar a: Service Benefit Plan Retail Pharmacy Program, P.O. Box 52057, Phoenix, AZ 85072-2057.

4F1-19049-F- Spanish Rev. 10/14

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