Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

‫ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ ﺎ ﻫﻮ ﺖ ﻻزم‬

‫ ﻣﺪ ﻞ‬Medi-Cal ‫ﺑﺮا ﻣﺘﻘﺎﺿ ﺎن و اﺳﺘﻔﺎده ﻨﻨﺪﮔﺎن‬

‫ﻪ ﺳ ﺘ زن ﺎ ﺗﺎﺑﻊ ا ﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه ﻫﺴﺘﻨﺪ‬

‫ ﻪ ﺳ ﺘ زن ﺎ ﺗﺎﺑﻊ ا ﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه ﻫﺴﺘﻨﺪ ﺑﺎ ﺪ ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ و‬Medi-Cal ‫ﻗﺎﻧﻮن ﺟﺪ ﺪ ﻣ ﮔﻮ ﺪ ﻪ ﺑ ﺸﺘﺮ ﻣﺘﻘﺎﺿ ﺎن و اﺳﺘﻔﺎده ﻨﻨﺪﮔﺎن ﻣﺪ ﻞ‬

.‫ﺗﻬﻴﻪ ﻛﻨﻴﺪ‬

‫ﺳﻨﺪ ﻫﻮ ﺖ ﺧﻮد را اراﺋﻪ دﻫﻨﺪ. ﻟﻄﻔﺄ اﻃﻼﻋﺎت ﻋﻼﻣﺖ زده ﺷﺪه در زﻳﺮ را ﺗﺎ ﺗﺎرﻳﺦ‬

:( ‫)ﻧﺎم – ﻧﺎم ﻣ ﺎﻧ – ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔ‬

‫ﻧﺎم ﻣﺘﻘﺎﺿ ﺎ اﺳﺘﻔﺎده ﻨﻨﺪه‬

.‫ا ﻦ ﺷﺨﺺ ﻣﻌﺎف اﺳﺖ ﺎ ﺷﺮا ﻂ ﻻزم را داراﺳﺖ. ﻣﺎ ﺑﻪ ﻫ ﭻ ﻣﺪر د ﮕﺮ اﺣﺘ ﺎج ﻧﺪار ﻢ‬

.‫ﻟﻄﻔﺎ ﺳﻨﺪ ﻫﻮ ﺖ ا ﻦ ﺷﺨﺺ را اراﺋﻪ دﻫ ﺪ‬

.‫ﻟﻄﻔﺎ ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ ا ﻦ ﺷﺨﺺ را اراﺋﻪ دﻫ ﺪ‬

.‫ﻟﻄﻔﺎ ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ و ﺳﻨﺪ ﻫﻮ ﺖ ا ﻦ ﺷﺨﺺ را اراﺋﻪ دﻫ ﺪ‬

‫ﻣﺎ ﻧﺘﻮاﻧﺴﺘ ﻢ ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺗﻮﻟﺪ ا ﻦ ﺷﺨﺺ را ﺑ ﺎﺑ ﻢ. اﮔﺮ ا ﻦ ﺷﺨﺺ در ﺎﻟ ﻔﺮﻧ ﺎ ﺑﺪﻧ ﺎ آﻣﺪه، ﻟﻄﻔﺎ ﻓﺮم ﺿﻤ ﻤﻪ ﺑﻨﺎم درﺧﻮاﺳﺖ ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺗﻮﻟﺪ در‬

.‫ﺎﻟ ﻔﺮﻧ ﺎ را ﺗ ﻤ ﻞ ﻨ ﺪ و آﻧﺮا ﺑﺎزﮔﺮداﻧﻴﺪ‬

:( ‫)ﻧﺎم – ﻧﺎم ﻣ ﺎﻧ – ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔ‬

‫ﻧﺎم ﻣﺘﻘﺎﺿ ﺎ اﺳﺘﻔﺎده ﻨﻨﺪه‬

.‫ا ﻦ ﺷﺨﺺ ﻣﻌﺎف اﺳﺖ ﺎ ﺷﺮا ﻂ ﻻزم را داراﺳﺖ. ﻣﺎ ﺑﻪ ﻫ ﭻ ﻣﺪر د ﮕﺮ اﺣﺘ ﺎج ﻧﺪار ﻢ‬

.‫ﻟﻄﻔﺎ ﺳﻨﺪ ﻫﻮ ﺖ ا ﻦ ﺷﺨﺺ را اراﺋﻪ دﻫ ﺪ‬

.‫ﻟﻄﻔﺎ ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ ا ﻦ ﺷﺨﺺ را اراﺋﻪ دﻫ ﺪ‬

.‫ﻟﻄﻔﺎ ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ و ﺳﻨﺪ ﻫﻮ ﺖ ا ﻦ ﺷﺨﺺ را اراﺋﻪ دﻫ ﺪ‬

.‫ﺎﻟ ﻔﺮﻧ ﺎ را ﺗ ﻤ ﻞ ﻨ ﺪ و آﻧﺮا ﺑﺎزﮔﺮداﻧﻴﺪ‬

:( ‫)ﻧﺎم – ﻧﺎم ﻣ ﺎﻧ – ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔ‬

‫ﻧﺎم ﻣﺘﻘﺎﺿ ﺎ اﺳﺘﻔﺎده ﻨﻨﺪه‬

.‫ا ﻦ ﺷﺨﺺ ﻣﻌﺎف اﺳﺖ ﺎ ﺷﺮا ﻂ ﻻزم را داراﺳﺖ. ﻣﺎ ﺑﻪ ﻫ ﭻ ﻣﺪر د ﮕﺮ اﺣﺘ ﺎج ﻧﺪار ﻢ‬

.‫ﻟﻄﻔﺎ ﺳﻨﺪ ﻫﻮ ﺖ ا ﻦ ﺷﺨﺺ را اراﺋﻪ دﻫ ﺪ‬

.‫ﻟﻄﻔﺎ ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ ا ﻦ ﺷﺨﺺ را اراﺋﻪ دﻫ ﺪ‬

.‫ﻟﻄﻔﺎ ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ و ﺳﻨﺪ ﻫﻮ ﺖ ا ﻦ ﺷﺨﺺ را اراﺋﻪ دﻫ ﺪ‬

.‫ﺎﻟ ﻔﺮﻧ ﺎ را ﺗ ﻤ ﻞ ﻨ ﺪ و آﻧﺮا ﺑﺎزﮔﺮداﻧﻴﺪ‬

‫اﮔﺮ ﺷﻤﺎ ﺑﻪ اﻃﻼﻋﺎت درﺧﻮاﺳﺖ ﺷﺪه در ﺑﺎﻻ دﺳﺘﺮﺳﻲ دارﻳﺪ٬ وﻟﻲ در ﺣﺎل ﺗﻬﻴﻪ ﻛﺮدن آن ﻫﺴﺘﻴﺪ٬ ﻟﻄﻔﺄ ﺑﻪ ﻣﺎ اﻃﻼع دﻫﻴﺪ. ﺑﺎ دﻓﺘﺮ ﺧﺪﻣﺎت اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﻣﺤﻞ ﺧﻮد ﲤﺎس‬

(Afﬁdavit of Reasonable Effort to Get Proof of Citizenship)

‫ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ٬ و ﻳﺎ ﻓﺮم اﻇﻬﺎرﻧﺎﻣﻪ ﺗﻼش ﻣﻨﻄﻘﻲ ﺑﺮاي ﺗﻬﻴﻪ ﺳﻨﺪ اﺛﺒﺎت ﺳﻴﺘﻲ زن ﺑﻮدن ﺧﻮد‬

.‫را ﭘﺮ ﻛﺮده و ﺑﺎزﮔﺮداﻧﻴﺪ‬

.‫ﻗﺴﻤﺖ ز ﺮ ﺗﻮﺳﻂ ﺎﻧﺘ ﭘﺮ ﻣ ﺸﻮد‬

County ﬁlls out this box.

Case No:

Case Name:

DHCS 0006 (Farsi) (08/07)

Page 1 of 1

Form Dhcs 0006 - California Proof Of Citizenship Or Identity Needed (Farsi) - Health And Human Services Agency