Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

Необходимое подтверждение гражданства или личности

для заявителей и участников программы Medi-Cal,

являющихся гражданами или подданными США

Новый закон устанавливает, что большинство заявителей и участников программы Medi-Cal, являющихся

гражданами или подданными США, должны представить документы, подтверждающие их гражданство и личность.

Пожалуйста, предоставьте информацию согласно отметкам в данной форме к:

ФИО заявителя или участника программы

(имя – второе имя (отчество) – фамилия):

Этот человек не должен представлять подтверждение личности и гражданства или он его уже представил.

Подтверждение не требуется.

Пожалуйста, представьте подтверждение личности этого человека.

Пожалуйста, представьте подтверждение гражданства этого человека.

Пожалуйста, представьте подтверждение гражданства и личности этого человека.

Мы не смогли найти запись о рождении этого человека. Если он был рожден в Калифорнии, пожалуйста,

заполните прилагаемую форму Запроса записи о рождении в штате Калифорния (Request for California

Birth Record) и верните ее.

ФИО заявителя или участника программы

(имя – второе имя (отчество) – фамилия):

Этот человек не должен представлять подтверждение личности и гражданства или он его уже представил.

Подтверждение не требуется.

Пожалуйста, представьте подтверждение личности этого человека.

Пожалуйста, представьте подтверждение гражданства этого человека.

Пожалуйста, представьте подтверждение гражданства и личности этого человека.

Мы не смогли найти запись о рождении этого человека. Если он был рожден в Калифорнии, пожалуйста,

заполните прилагаемую форму Запроса записи о рождении в штате Калифорния (Request for California

Birth Record) и верните ее.

ФИО заявителя или участника программы

(имя – второе имя (отчество) – фамилия):

Этот человек не должен представлять подтверждение личности и гражданства или он его уже представил.

Подтверждение не требуется.

Пожалуйста, представьте подтверждение личности этого человека.

Пожалуйста, представьте подтверждение гражданства этого человека.

Пожалуйста, представьте подтверждение гражданства и личности этого человека.

Мы не смогли найти запись о рождении этого человека. Если он был рожден в Калифорнии, пожалуйста,

заполните прилагаемую форму Запроса записи о рождении в штате Калифорния (Request for California

Birth Record) и верните ее.

Если у вас нет запрашиваемой выше информации, но вы пытаетесь ее получить, пожалуйста, поставьте нас в

известность. Свяжитесь с вашим местным офисом социального обслуживания (social services office) или

заполните прилагаемую форму Аффидевит о достаточных усилиях, прилагаемых для получения документа,

подтверждающего гражданство (Affidavit of Reasonable Effort to Get Proof of Citizenship) и верните ее.

Следующая графа заполняется округом.

County fills out this box.

Case No:

Case Name:

DHCS 0006 (Russian) (08/07)

Page 1 of 1

Form Dhcs 0006 - California Proof Of Citizenship Or Identity Needed (Russian) - Health And Human Services Agency

Related Articles

Related forms

Related Categories