Historial Social Y De Desarrollo Lenguaje Y Habla (Spanish For Initials) Page 2

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Historial del Desarrollo/Médico
¿Tiene la madre cualquier historia de problema médico, abuso de droga o alcohol, etc.? Si _______ No _______
De ser así, favor de describir____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Tiene el padre cualquier historia de problema médico, abuso de droga o alcohol, etc.? Si _______ No _______
De ser así, favor de describir: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Hubo algún problema durante el embarazo? Si______
No_______
De ser así, favor de describir____________________________________________________________________
¿Nació prematuro el niño/a? Si
No ____ De ser así, ¿por cuántos meses?_________________________
¿Cuánto pesó el niño/a al nacer?___________________
____________________________________
¿Hubo defectos o complicaciones al nacer? Si
No ____ De ser así, favor de describir: __________________
___________________________________________________________________________________________
Sigue una lista de conductas de niño y pre-escolar. Favor de indicar la edad en que el niño/a mostró cada
conducta. Si no está seguro de la edad pero tiene alguna idea, escriba la edad con un signo de interrogación (?).
Si no recuerda la edad en que mostró la edad, favor de escribir un signo de interrogación.
Conducta
Edad
Conducta
Edad
Se sentó solo
________
Juntó varias palabras
______
Gateó
___
Aprendió a usar sillita
______
Caminó solo
__
Dijo la primera palabra
______
Describa el desarrollo temprano del lenguaje del niño/a:_______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Tiene el niño/a cualquier problema del habla? Si____ No____ De ser así, favor de describir__________________
___________________________________________________________________________________________
¿Recibió antes el niño/a terapia del habla/lenguaje?Si ____ No ____
De ser así, ¿dónde?_________________________________ ¿por cuánto tiempo?_________________________
¿Recibe actualmente el niño/a terapia del habla/lenguaje? Si____ No______
De ser así, ¿dónde?___________________________________________________________________________
¿Hubo cualquier problema especial de crecimiento/desarrollo del niño/a en los primeros años? Si ____ No ____
De ser así, favor de describir ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Favor de apuntar cualquier enfermedad, lesión o cirugía seria que el niño/a ha tenido. También apunte la fecha
aproximada (o la edad del niño/a en el momento)____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado el niño/a alguna vez? Si
No _____ De ser así, ¿por cuánto tiempo?:
__________________________________________________________________________________________
Razón:____________________________________________________________________________________
¿Ha sufrido el niño/a ataques? Si ______ No ____ De ser así, favor de describir:________________________
___________________________________________________________________________________________
2
8/11/10

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