Historial Social Y De Desarrollo Lenguaje Y Habla (Spanish For Initials) (Page 3 of 3) in pdf

Historial Social Y De Desarrollo Lenguaje Y Habla (Spanish For Initials) Page 3

Salud Actual

Médico del Niño/a:_____________________________________________________________________________

¿Tiene actualmente el niño/a cualquier problema médico (enfermedades, etc.)? Si

No ____

De ser así, favor de describa:____________________________________________________________________

¿Cuándo fue diagnosticado?____________________________________________________________________

¿Toma el niño/a algún medicamento regularmente? Si

No ______

De ser así, favor de apuntarlos (incluir la dosis)_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

¿Tiene el niño/a algún problema de la vista? Si

No _____

¿Tiene el niño/a algún problema de oídos? Si

No _____

Fecha de último examen: Doctor/audiólogo ___________ Resultados_____________________________

¿Ha tenido alguna vez el niño/a tubos en los oídos? Si

No De ser así, ¿Cuándo?____________________

___________________________________________________________________________________________

Historial Social

¿Ha habido problemas del habla y/o del lenguaje en la familia? Si ___ No _____

De ser así, apunte los miembros de la familia y describa: ______________________________________________

¿Puede el niño/a comunicar las necesidades? Si____ No____

¿Puede el niño/a comunicar las emociones? Si____ No____

¿Puede el niño/a pedir ayuda? Si____ No____

¿Pide el niño/a información para aprender cosas nuevas? Si___ No____

¿Expresa el niño/a las opiniones? Si____ No____

¿Usa el niño/a palabras para darles instrucciones a otros? Si___ No____

¿Puede el niño/a continuar el asunto de conversación? Si___ No___

¿Escucha el niño/a cuando otros hablan? Si___ No___

¿Tiene alguna vez el niño/a dificultad de usar el lenguaje para propósitos específicos? Si___ No___ De ser así,

favor de describir:_____________________________________________________________________________

¿Puede el niño/a jugar y llevarse con los otros niños? Si____ No_____

¿Cuáles son los mejores días/horas para Ud. reunirse? Días::__________________ Horas:__________________

No. de teléfono:_______________________________________

Favor de devolver esta forma y la forma del Permiso de los Padres para la Evaluación Multidisciplinaria

con su firma a la patóloga de habla-lenguaje escolar.

8/11/10

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