Sample - Continuous Absence - Exhaustion Of Paid Leave - No Communication


SAMPLE ‐ Continuous Absence – Exhaustion of Paid Leave ‐ No Communication 
[Agencies may consider dealing with the situation in stages.  First a formal notice of the requirement 
for a written request for leave of absence.  Then a letter could be sent regarding non‐compliance and 
Via [Hand Delivery OR Certified Mail No._________] 
Dear [Mr./Ms. Last Name]: 
The  purpose  of  this  letter  is  to  address  your  continuous  absence  from  work  since  [date],  clarify  your 
current employment status, and communicate my expectations and the consequences for your failure to 
meet these expectations. [Insert language expressing your concern for the employee’s well being, long 
tenure of a valued employee, previous good work record, etc.] 
You  have  been  continuously  absent  from  work  since  [date].    Since  you  have  exhausted  your  accrued 
leave  and  have  not  requested  a  leave  of  absence  without  pay,  it  is  necessary  that  I  place  you  on 
unauthorized  leave  in  accordance  with  subsection  14.6  of  the  Division  of  Personnel's  Administrative 
Rule, W. V
. C
 R. §143‐1‐1 et seq.  If you request a leave of absence without pay within fifteen (15) 
calendar  days  following  the  date  of  this  letter  and  provide  appropriate  medical  substantiation,  the 
unauthorized leave will be rescinded and you will be placed on a medical leave of absence without pay. 
The following is a chronology of events surrounding your continuous absence: 
[Summarize the events regarding the agency’s and the employee’s absence reporting history for this 
continuous  absence,  i.e.,  e‐mail  communications,  written  correspondence,  telephone  calls  to  the 
employee’s home, the employee’s response or lack of, etc. Give some brief history of any other related 
accommodations, e.g. reduced or altered workload as an attempt to assist the employee in return to 
Although you were instructed to return to work on [date], to date, I have had no further contact with 
you and I have not received medical certification of any incapacity or a request from you for a medical 
leave  of  absence  without  pay.    The  correct  procedure  for  requesting  and  being  granted  a  leave  of 
absence  without  pay  and  the  required  documentation  for  such  leave  is  located  at  Section  14  of  the 
Administrative Rule, and a copy is enclosed for your review. 
In addition to a copy of Section 14 of the Administrative Rule, I have enclosed the following prescribed 
forms  for  your  completion.    Both  you  and  your  physician/practitioner  are  required  to  complete 
documentation if it is your intention to request a medical leave of absence without pay [insert the forms 


00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Page of 4