Las Victimas Del Crimen - Kentucky Comision De Reclamaciones Page 2
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9IMPORTANTE
SÓLO PARA USO DE
Comisión de Reclamaciones de
OFICINA
Kentucky
Para acelerar la revisión de su
Las víctimas del crimen
reclamo llenar este formulario
Compensation130 Brighton Park Blvd.
por completo y con la mayor
RECLAMACIÓN #:
Frankfort, KY 40601Office 502-782-
precisión Debe proporcionar la
___________________________
8255
documentación necesaria para
Fax 502-573-4817
su tipo de reclamación. Todas
INVESTIGADOR:
las reclamaciones serán
___________________________
investigadas a fondo y
.
verificaron
Sección I: Información de la víctima (para ser completada por víctima o el demandante)
de la víctima Nombre: _________________________________________ Seguridad Soc o Gov't ID #:
_________________________
Fecha de Nacimiento: _________________ Edad: ____________ Hombre _____ _____ Mujer
en el momento de la delincuencia
Dirección:
________________________________________________________________________________________________ Ciudad
Estado Código Postal
Teléfono #: (Inicio) ______________________ (Trabajo) ______________________ (celular) _______________________
Correo electrónico: _________________________________________________________
Sección II: Información del reclamante (para ser completada por la persona que presenta en nombre de una
víctima)
Nombre del reclamante: ___________________________________ Relación con la víctima _____________________
Seguridad Soc o Gov't ID #: _________________________ Fecha de Nacimiento: _________________ Hombre _____ _____
Mujer
Dirección:
________________________________________________________________________________________________ Ciudad
Estado Código Postal
Teléfono #: (Inicio) ______________________ (Trabajo) ______________________ (celular) _______________________
Tipo de delito (Marque todo lo que
Correo electrónico: _________________________________________________________
corresponda)
Incendio provocado
Sección III: Policial (adjuntar una copia del informe policial)
Asalto
Robo
Maltrato físico infantil / negligencia
Ubicación del crimen: _______________________________________________________
niños en la pornografía
Dirección condado de la ciudad
Asalto doméstica
Fecha del crimen: ______________________ Fecha del informe: _____________________
DUI / DWI
Fraude / Delitos Financieros
Delito denunciado a: ______________________________________________________
Agencia de la ley
Homicidio (asesinato)
Reportado dentro de las 48 horas del descubrimiento? _____ Si no
Trata de personas
En caso negativo, explique por qué: _________________________________________________
Secuestro
Otros Delitos Vehiculares
Robo
Nombre del Delincuente (s): ____________________________________________________
Asalto sexual para adultos
Asalto Sexual Infantil
acecho
Terrorismo
Otro
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