Las Victimas Del Crimen - Kentucky Comision De Reclamaciones Page 7
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9Kentucky Comisión de Reclamaciones
verificación de empleo
sólo se completa si se solicita por los salarios perdidos / pérdida de apoyo
Para ser completado y firmado por el único empleado. Este formulario debe ser notariado.
Nombre del empleado: _______________________________ Seguridad Social: ______________________
Fecha del crimen: __________________________ La víctima fue empleado en el momento del crimen () Sí ()
No
En caso afirmativo, complete lo siguiente:
Nombre del empleador: ____________________________________ Teléfono: ________________________
________________________________________________________________________________________
Dirección Código postal Ciudad Estado
Víctima tiempo de trabajo debido a las lesiones relacionadas con el crimen olvidada: () Si () No
En caso afirmativo, a partir de _____________________________ __________________________
Los elementos que se enumeran a continuación son para ser cantidades semanales:
Los ingresos brutos: $ __________________ neto para llevar a casa la utilidad por semana: $
_______________________
Fiscal de la Federación retenido: $ ____________ de Impuestos del Estado retenido: $ ____________ Seguridad Social
Retenida: $ __________
Otras deducciones (detallada): $ ___________________ días típicos trabajadas por semana: MTW V S D
Por favor marque
Víctima ha vuelto al trabajo: () Sí () el salario de ninguna víctima continuó mientras que el trabajo fuera: () Si () No
Si el salario de la víctima continuó mientras que fuera del trabajo, complete lo siguiente:
deducciones
Cantidad por Semana
Fecha de inicio
Fecha de finalización
trabajadores Comp
ps
Desempleo
ps
Seguros - Salud
ps
Seguros - Otros
ps
Vacaciones
ps
Enfermos
ps
Grupo de los empleadores
ps
Discapacidad
ps
Unión
ps
Otro
ps
______________________________________
________________________________________
Nombre del empleador y el Título
Los empleadores Firma
Lo siguiente debe ser completada por un notario:
SUSCRITO Y JURADO ante mí por _________________________________
ESTE DÍA DE _______ ____________. 20____
MI COMISIÓN EXPIRA: _________________________
Firma: _________________________________________
Sello o estampilla fijada aquí
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