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Kentucky Comisión de Reclamaciones

INFORME DE LA SALUD MENTAL CONSEJERO

Para ser completado por única consejero. Debe incluir un plan de tratamiento adjunto.

sólo se completa si aplica para el tratamiento mental o en su caso por los salarios perdidos.

Víctima / reclamante que reciben tratamiento: _______________________________________________

Crimen Fecha: ____________________ Fecha (s) víctima / reclamante que no pueden trabajar: __________

___________ a

El trauma y el tratamiento es un resultado directo de este crimen () Sí () No

Presentando queja: __________________________________________________________

El diagnóstico de registro:

_______________________________________________________________________________________

Descripción del trauma psicológico que resulta de la delincuencia:

______________________________________________________

Seguro de salud:

Empresa Nombre Número de Teléfono / Extensión

____________________________________________________________________________________

Dirección Código postal Ciudad Estado

** POR FAVOR ADJUNTAR PLAN DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE **

Nombre del médico / terapeuta / consejero: _________________________________ Especialidad:

_____________________

Dirección de la oficina:

__________________________________________________________________________________

Dirección Código postal Ciudad Estado

Teléfono: ___________________________________ Número de licencia estatal: ______________________________

___________________________________________________ __________________________

Médico / terapeuta / Firma del Consejero Fecha

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